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IMprESSUM Impressum Umweltmedizin – Hygiene – Arbeitsmedizin, Jg. 24, Nr. 1, 2019 Journal of Environmental and Occupational Health Sciences ehemals: Umweltmedizin in Forschung & Praxis ISSN 2195-9811 Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. med. Thomas Eikmann Institut für Hygiene und Umweltmedizin Justus-Liebig-Universität Gießen Friedrichstraße 16 35392 Gießen Tel.: 0641-99-41450 Fax: 0641-99-41459 E-Mail: thomas.eikmannhygiene.med.uni-giessen.de Prof. Dr. med. Caroline W. Herr Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) pfarrstraße 3 80538 München Tel.: 09131-6808-4202 Fax: 09131-6808-4297 E-Mail: Caroline.Herrlgl.bayern.de Prof. Dr. med. Dennis Nowak Institut und poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin WHO Collaborating Centre for Occupational Health Klinikum der Universität München ziemssenstraße 1 80336 München Tel.: 089-4400-52301 Fax: 089-4400-54445 E-Mail: Dennis.Nowakmed.uni-muenchen.de Dr. med. Wolfgang Panter Verband deutscher Betriebs- und Werksärzte e.V. (VdBW e.V.) Friedrich-Eberle-Straße 4a 76227 Karlsruhe Tel.: 0721-933-8184 Fax: 0721-933-8186 E-Mail: wolfgang.pantervdbw.de Prof. Dr. med. Jörg Steinmann Institut für Klinikhygiene, Medizinische Mikrobiologie und Klinische Infektiologie Universitätsinstitut der paracelsus Medizinischen privatuniversität Klinikum nürnberg prof.-Ernst-nathan-Str. 1 90419 nürnberg Tel.: 0911-398-2520 Fax: 0911-398-3266 E-Mail: joerg.steinmannklinikum-nuernberg.de Verlag: ecomed Medizin eine Marke der ecomed-Storck GmbH Justus-von-Liebig-Str. 1 86899 Landsberg Internet: www.ecomed-umweltmedizin.de Redaktion (verantwortlich): Stefanie Mock Tel.: 08191-125-531 Fax: 08191-125-292 E-Mail: s.mockecomed-storck.de Abonnentenverwaltung: Verlagsgruppe Hüthig Jehle rehm GmbH Abonnentenservice Hultschiner Straße 8 · 81677 München Tel.: +49 89 2183-7110 · Fax: +49 89 2183-7620 E-Mail: aboservicehjr-verlag.de € 229,99 Bezugspreise 2019: 6 Hefte pro Jahr alle preise inkl. MwSt. und zzgl. Versandkosten Kombi-Abo (Print + Online): Abonnement und Bezugspreise beinhalten die printausgabe sowie eine Lizenz für das online-Archiv. die Bestandteile des Abonne- ments sind nicht einzeln kündbar. Online-Abo: IP-Zugang: Einzelheft: das Abonnement verlängert sich um ein weiteres Jahr, wenn es nicht spätestens 8 Wochen zum Jahresende schriftlich gekündigt wird. € 189,99 € 289,99 € 42,00 Für die Mitglieder der Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und präventivmedizin (GHUp) ist das Jahresabo der zeitschrift im Jahres- beitrag enthalten. Information und Anmeldung unter: www.ghup.de Veröffentlichung gemäß Art. 8 Abs. 3 Bayerisches pressegesetz: Alleinige Gesellschafterin von ecomed-Storck GmbH ist die Verlags- gruppe Hüthig Jehle rehm GmbH; alleinige Gesellschafterin von der Verlagsgruppe Hüthig Jehle rehm GmbH ist die Süddeutscher Verlag Hüthig Fachinformationen GmbH. An dieser sind beteiligt: Süddeut- scher Verlag GmbH, München: 97,383 %; Kaufmann Holger Hüthig, Heidelberg: 2,027 %, ruth Hüthig, Heidelberg: 0,269 %, Beatrice Mül- ler, Heidelberg: 0,160 %, Sebastian Hüthig, Heidelberg: 0,160 %. Satz: MVM Mediendesign und digitaldruck, 21698 Harsefeld Druck: zimmermann druck + Verlag GmbH, 58802 Balve Urheberrecht: © 2019, ecomed MEdIzIn, ecomed-Storck GmbH, Landsberg am Lech Alle rechte, insbesondere das recht der Vervielfältigung und Verbrei- tung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verar- beitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. der Inhalt dieses Heftes wurde sorgfältigt erarbeitet; jedoch sind Fehler nicht vollständig aus- zuschließen. Aus diesem Grund übernehmen Autoren, Herausgeber und Verlag keine Haftung für die richtigkeit von Angaben, Hinweisen und ratschlägen. Besuchen Sie unsere Website unter: www.ecomed-umweltmedizin.de 2 Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2 (2019) © ecomed MEdIzIn, ecomed-Storck GmbH, Landsberg

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EDITORIAL Diese Erkenntnisse werden von unzählbaren wissenschaft- lichen Studien gestützt, die – wenn ich dies betonen darf – einer wissenschaftlichen Überprüfung unterzogen wurden. Tatsache ist, dass wir leider die Folgen im Lebensalltag hun- derttausender Menschen beobachten können, jung und alt, in Städten überall in Europa, die mit den Gesundheitsfolgen schlechter Luftqualität zu kämpfen haben. Daher müssen wir dringend die Maßnahmen zur Verbesserung der Luft- qualität beschleunigen, um so die Gesundheit unserer Bür- gerinnen und Bürger zu schützen.“ (EU-Umweltkommissar Vella 2019). Nationale Reaktionen Der Bundesverband der Pneumologen schreibt (BdP 2019): Verstörend ist es, wenn Ärzte nicht eindeutig für saubere Luft für Patienten und Gesunde eintreten. Die Position der jetzt in den Medien als Mehrheitsmeinung dargestellten Gruppe um Professor Dieter Köhler, steht in wesentlichen Teilen in deutlichem Widerspruch zur seit langem von den pneumologischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden (BdP und DGP) publizierten klaren Stellungnahmen zur Relevanz von Luftschadstoffen für die Gesundheit. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie verweist auf ihr Positionspapier aus dem November 2018. Darin wer- den die relevanten Studien ausführlich diskutiert. Beson- ders betroffen sind ältere oder chronisch kranke Menschen sowie kleine Kinder. Die DGP fordert Politik, Industrie und Bevölkerung zum Umdenken auf und ruft die Regie- rungen von Staat, Ländern und Kommunen auf, entspre- chende Regularien und Anreize zur Schadstoffvermeidung zu schaffen. Obwohl der Schadstoffausstoß in den letzten Jahrzehnten bereits stark gesenkt wurde, sind die gesund- heitlichen Auswirkungen nach wie vor hoch. Daher wer- den Vorschläge zur Senkung der Schadstoffbelastung ins- besondere durch den Verkehr gemacht (DGP 2018, Schulz et al. 2018). Die Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie erklärt ge- meinsam mit der GMDS und weiteren epidemiologischen Fachgesellschaften: Herrn Köhlers Papier entspricht nicht den Grundsätzen guter wissenschaftlicher Praxis und hält einer Überprüfung der Sachverhalte nicht stand. Es handelt sich hierbei um eine Meinungsäußerung, die außerhalb der üblichen qualitätssichernden Prozesse und ohne die erfor- derliche fachspezifische Kompetenz zustande kam (DGEpi 2019). Atemwege zeigen und das Risiko für Lungenerkrankungen und speziell Asthma erhöhen. Allerdings gibt es zum Lang- zeitrisiko durch NO2 unterschiedliche Einschätzungen, wie dies z. B. in einer Analyse der Bewertungen internationaler Gremien wie WHO und US-EPA dargelegt ist (Wichmann 2018). Für quantitative Abschätzungen der Auswirkungen der Langzeitexposition gegenüber NO2 auf die Mortalität (vor- zeitige Todesfälle und verlorene Lebensjahre), die derzeit in Deutschland eine so große Rolle spielen, sehen US-EPA und die WHO die Datenlage als begrenzt an. Deshalb verzichtet US-EPA auf die Durchführung entsprechender Abschätzun- gen (US-EPA 2016). Demgegenüber gibt die WHO For- meln für Expositions-Wirkungs-Beziehungen an, empfiehlt aber, diese nur für Sensitivitätsanalysen zu verwenden und verweist darauf, dass NO2 möglicherweise ein Schadstoff- gemisch repräsentiert und man nicht ausschließen kann, dass derartige Abschätzungen nicht die Wirkungen des NO2 Gases allein wiedergeben (WHO 2013 REVIHAAP und HRAPIE). Mittlerweile ist eine sehr sorgfältige neue Analyse des briti- schen Komitees für medizinische Auswirkungen von Luft- schadstoffen (COMEAP) erschienen, die sich ausschließlich mit dem Zusammenhang zwischen Langzeitkonzentratio- nen von NO2 und der Mortalität befasst (COMEAP 2018). Interessanterweise kann sich das Komitee angesichts der Unsicherheiten nicht auf eine gemeinsame Empfehlung ei- nigen: Es besteht Uneinigkeit in Hinblick auf die Kausalität der gefundenen Zusammenhänge zwischen NO2 und der Mortalität, bei der Interpretation von mehr-Schadstoff-Mo- dellen sowie bei der Berechnung der Gesundheitsbelastung durch NO2 bzw. das Schadstoffgemisch, das durch NO2 re- präsentiert wird. Die Mehrheit des Komitees befürwortet dennoch Berech- nungen für den Zusammenhang zwischen NO2 und der Mortalität, wobei sie versucht, die Effekte von NO2 und die Effekte von anderen Schadstoffen, die durch NO2 als Indikator repräsentiert werden, abzugrenzen. Die Minderheit des Komitees lehnt die Durchführung sol- cher Rechnungen ab, ist aber einverstanden, wenn man • die Berechnungen einsetzt, um die gesundheitlichen Vorteile von Interventionen aller verkehrsabhängiger Schadstoffe abzuschätzen und • darauf verzichtet, die Gesundheitseffekte NO2 allein zu- zuordnen. Was bedeutet das für die Langzeitwirkungen von NO2? Die Experten sind sich weltweit einig, dass von Feinstaub im Vergleich zu NO2 das deutlich größere Gesundheits- risiko ausgeht. Beim NO2 sind sich ebenfalls alle einig, dass hohe Kurzzeitexpositionen negative Auswirkungen auf die Insgesamt empfiehlt das Komitee als Ganzes, die Vorteile für die Gesundheit durch Reduzierung der verkehrsabhän- gigen Schadstoffe durch Verwendung des (unadjustierten) NO2-Koeffizienten 1,023 (95% Vertrauensbereich: 1,008, 1,037 pro 10 ̀g/m Jahresmittelwert von NO2 (als Indikator) 6 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

EDITORIAL Gesagte gilt genauso für die Grenzwerte der EU, die ja auf den Richtwerten der WHO basieren. Ist es möglich, hier sachgerechter zu handeln? Ja, das ist möglich. Es gibt Methoden, die Veränderung der Verkehrs- verlagerung in einer Stadt auf die Schadstoffkonzentra- tionen anhand aktueller Verkehrs- und Messdaten recht zuverlässig abzuschätzen. Die Städte bedienen sich dieser Verfahren seit Jahren. Allerdings interessieren sie sich nur dafür, ob durch die Verkehrsverlagerung die Grenzwerte eingehalten werden. Sie sollten aber darauf schauen, welche neuen Belastungen durch die Verkehrsverlagerung entste- hen. Mit anderen Worten: es ist nicht nur erforderlich die positive Seite der Verkehrsverlagerung zu betrachten, son- dern die negative Seite ist genauso zu beachten und kann durchaus die positive Seite übertreffen. Was bedeutet das für die in Mode gekommene Schelte von Richt- und Grenzwerten? Um es nochmals klar zu sagen: die Richtwerte der WHO werden auf der Grundlage des Wissenstandes zu Wirkungen der Schadstoffe abgeleitet und sind somit wissenschaftlich begründet. Grenzwerte ori- entieren sich zwar an den Richtwerten, werden aber letzt- lich politisch festgelegt: In der EU ist der NO2-Grenzwert identisch mit dem WHO-Richtwert, der Feinstaub-Grenz- wert ist aber deutlich weniger streng – und in den USA ist es bei gleichem Wissensstand umgekehrt. Wenn Politiker die Lockerung der Grenzwerte fordern ist das ihr gutes Recht, sie müssen aber klar sagen, dass sie den Schutz der Gesund- heit verringern wollen (denn es gibt keine neuen Daten, die dies rechtfertigen würden). Das Problem sind allerdings nicht die Grenzwerte, sondern der Umgang mit ihnen. Wenn man die Gesundheit der Be- völkerung in einer Stadt zum Ziel hat, dann ist eine Ge- samtbetrachtung der Maßnahmen unverzichtbar. Dabei kommt es bei Fahrverboten darauf an, wie hoch die Entlas- tung und Belastung ausfällt und wie viele Menschen davon betroffen sind. Es ist Sinn der Grenzwerte, die Bevölkerung als Ganzes zu schützen und nicht einige zu Lasten anderer zu entlasten. Wenn das durch Fahrverbote nicht erreichbar ist, bleiben viele andere Maßnahmen der Schadstoffvermei- dung wie der Ausbau des öffentlichen Nahverkehrs oder die Förderung von Fahrradmobilität und Elektroautos. Literatur BdP (Bundesverband der Pneumologen, Schlaf- und Beatmungsmedi- ziner) (2019). Lungenärzte in Deutschland sind für saubere Luft – Er- gebnisse einer Onlinebefragung unter 1200 Pneumologen. 25.01.2019 https://www.pneumologenverband.de/77.html?&no_cache=1&tx_news_ pi1%5Bnews%5D=146&tx_news_pi1%5Bcontroller%5D=News&tx_news_pi1 (letz- %5Baction%5D=detail&cHash=3983a61ed18c6cfa5007524b484c866f ter Zugriff 2.2.2019) COMEAP (Committee on the Medical Effects of Air Pollutants) (2018). Associati- on of long-term average concentrations of nitrogen dioxide with mortality. Report https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/attachment_data/file/734799/COMEAP_NO2_Report.pdf Zugriff 2.2.2019) (letzter DGEpi, GMDS, DGPH, DGSMP (2019). NOx und Feinstaub. Gemeinsame Stel- lungnahme der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi), der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epide- miologie (GMDS), der Deutschen Gesellschaft für Public Health (DGPH) und der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP). 30.1.2019 https://dgepi.de/assets/News/84b5207b3d/NOxFeinstaubStellung- nahme2019_01_29.pdf (letzter Zugriff 2.2.2019) DGP (Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) (2018). Pressemitteilung zum Positionspapier der DGP: Luftschadstoffe gefährden unsere Gesundheit – besonders die von Kindern, älteren Men- schen und Erkrankten. Lungenärzte fordern gesellschaftliches Umdenken in Sachen Luftverschmutzung. 27. November 2018 https://pneumologie.de/ fileadmin/user_upload/Presse/2018-11-27_PM_Positionspapier_Feinstaub. pdf (letzter Zugriff 2.2.2019) EU-Umweltkommissar Vella (2019). Grenzwerte für Feinstaub und Stickoxid beruhen auf solider wissenschaftlicher Basis. 24.1.2019 https://ec.europa. eu/germany/news/20190124-vella-grenzwerte_de (letzter Zugriff 2.2.2019) FIRS (Forum of International Respiratory Societies) (2019). Was treibt die Lun- genärzte an? FIRS statement in response to Frankfurter Allgemeine article on air pollution 29-1-2019 https://www.firsnet.org/news-and-actions/114- was-treibt-die-lungenaerzte-an-firs-statement-in-response-to-frankfurter- allgemeine-article-on-air-pollution (letzter Zugriff 2.2.2019) Harrison RM, Brauer M, Grigg J, Künzli N (2019). Internationale Experten zu Stellungnahme von Lungenärzten sciencemediacenter 25.01.2019 https:// www.sciencemediacenter.de/alle-angebote/rapid-reaction/details/news/in- ternationale-experten-zu-stellungnahme-von-lungenaerzten/ (letzter Zugriff 2.2.2019) Köhler D, Hetzel M, Klingner M, Koch T (2019). Stellungnahme zur Gesund- heitsgefährdung durch umweltbedingte Luftverschmutzung, insbesonde- re Feinstaub und Stickstoffverbindungen (NO2). https://www.lungenaerzte- im-netz.de/fileadmin/pdf/Stellungnahme__NOx_und__Feinstaub.pdf (letzter Zugriff 2.2.2019) Peters A, Hoffmann B, Brunekreef B, Künzli N, Kutlar Joss M, Probst-Hensch N, Ritz B, Schulz H, Straif K, Wichmann HE 2019 Die Rolle der Luftschadstoffe für die Gesundheit. Eine Expertise im Namen der Internationalen Gesell- schaft für Umweltepidemiologie (ISEE) und der European Respiratory So- ciety (ERS) 30.1.2019 https://www.helmholtz-muenchen.de/fileadmin/HZM- Corporate-Website/Bilder/HZM/News/Pressemitteilungen/2019/01_Januar/ Positionspapier_Luftschadstoffe.pdf (letzter Zugriff 2.2.2019) Schulz H, Karrasch S, Bölke G, Cyrys J, Hornberg C, Pickford R, Schneider A, Witt C, Hoffmann B (2018). Atmen: Luftschadstoffe und Gesundheit. Posi- tionspapier der DGP. 27.11.2018 https://pneumologie.de/fileadmin/DGP_ Luftschadstoffe_Positionspapier_20190129.pdf (letzter Zugriff 2.2.2019) Recommendations for concentration–response functions for cost–benefit analysis of particulate matter, ozone and nitrogen dioxide. WHO Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/238956/Health_risks_ air_pollution_HRAPIE_project.pdf?ua=1 WHO (World Health Organisation) (2013). REVIHAAP - Review of evidence on health aspects of air pollution. Technical Report. WHO Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/193108/REVI- HAAP-Final-technical-report-final-version.pdf WHO (World Health Organisation) (2016). WHO Expert Consultation: Available evidence for the future update of the WHO Global Air Quality Guidelines (AQGs). Meeting report Bonn, Germany 29 September-1 October 2015, WHO Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0013/301720/Evidence-future-update-AQGs-mtg-report-Bonn-sept- oct-15.pdf WHO (World Health Organisation) (2006). Air Quality Guideline. Global Update 2005. WHO Regional Office for Europe Copenhagen. http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0005/78638/E90038.pdf?ua=1 WHO (World Health Organisation) (2013). HRAPIE - Health risks of air pollution in Europe. Wichmann HE (2018). Gesundheitliche Risiken von Stickstoffdioxid im Ver- gleich zu Feinstaub und anderen verkehrsabhängigen Luftschadstoffen. Umweltmed. - Hygiene - Arbeitsmed. 2018 23(2): p. 57-71 und https://www. ecomed-umweltmedizin.de/leseproben/umweltmedizin--hygiene--arbeitsme- dizin-band-23-nr-2-2018-.pdf 8 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

LUFTSCHADSTOFFE EINE EXPERTISE Ozon entsteht in Bodennähe bei intensiver Sonneneinstrah- lung durch photochemische Prozesse aus Vorläuferschad- stoffen – überwiegend Stickstoffoxiden und flüchtigen or- ganischen Verbindungen (Umweltbundesamt). Stickstoffoxide (Stickstoffmonoxid und Stickstoffdioxid) entstehen bei Verbrennungsprozessen. Die Hauptquellen von Stickstoffoxiden sind Verbrennungsmotoren und Feu- erungsanlagen für Kohle, Öl, Gas, Holz und Abfälle. In Ballungsgebieten ist der Straßenverkehr die bedeutendste Quelle (Umweltbundesamt). Stickoxide sind wichtige Vor- läufer von Ozon und tragen zur Bildung von Feinstaub bei. Wie wirken die Luftschadstoffe Feinstaub, Ozon und Stickstoffdioxid auf die Lunge? Feinstaub wird mit der Atmung über die Atemwege in die Lunge transportiert. Insbesondere Feinstaub kleiner als 2,5 ̀m gelangt bis in die kleinsten Atemwege und Lungen- bläschen. Ultrafeine Partikel, die kleiner als 100 Nanome- ter sind, können außerdem in den Blutkreislauf eintreten und so zu anderen Organen gelangen. Für die Wirkung der Partikel ist eine Vielzahl chemischer und physikalischer Ei- genschaften verantwortlich, die meistens oxidativen Stress und entzündliche Reaktionen im ganzen Körper erzeugen (Kelly & Fussell 2017). Die Partikel, die wir einatmen, sind immer ein Gemisch aus vielen Quellen. Experimentel- le Studien haben die Partikel aus Verbrennungsprozessen als besonders gesundheitsschädlich identifiziert (Cassee et al. 2013). Ozon und Stickstoffdioxid sind oxidierende Reizgase. Sie dringen tief in die Lungen ein, erzeugen oxidativen Stress (Halliwell et al. 1992), lösen Entzündungsreaktionen aus und reagieren mit den Wandstrukturen der Lunge. Stick- stoffmonoxid ist für den Körper unschädlich (EKL 2015). Wie werden die Wirkungen der Luftschadstoffe in wissenschaftlichen Studien untersucht? Experimente an Zellen, Tierversuche, kontrollierte Exposi- tionen von Freiwilligen sowie epidemiologische Beobach- tungsstudien tragen zum Gesamtbild der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu Luftschadstoffen bei. Insgesamt sind aktu- ell mehr als 71 000 Arbeiten in der medizinischen Fachlite- ratur verfügbar. Experimentelle Studien dienen vor allem dazu, die negativen gesundheitlichen Auswirkungen der Luftschadstoffe aufgrund ihrer chemischen und physikali- schen Eigenschaften zu untersuchen und die Wirkungsme- chanismen zu verstehen. Expositionsstudien am Menschen untersuchen kurzfristige Effekte. Um insbesondere die lang- fristigen Auswirkungen auf die Gesundheit der gesamten Bevölkerung abzuschätzen, sind große epidemiologische Beobachtungsstudien die Methode der Wahl. Insbesondere sind hier große Kohortenstudien zu nennen, welche auch Kinder oder kranke Personen mit einschließen. Welche Krankheiten werden durch die Luftschadstoffe verursacht? Feinstaub kann Lungenerkrankungen und Herzkreislaufer- krankungen auslösen und verkürzt damit die Lebenserwar- tung (Boldo et al. 2006, Hoek et al. 2013). Die Auswirkun- gen reichen von kurzfristigen Gesundheitseinschränkungen, über Krankenhauseinweisungen bis hin zu Todesfällen. Die- se können akut bei hohen Staubbelastungen oder als Kon- sequenz von Langzeitbelastungen auftreten (WHO 2013). Die Evidenz für Lungenkrebs und Herzkreislauferkrankun- gen ist inzwischen als kausal, die von Lungenerkrankungen als „wahrscheinlich kausal“ anerkannt (United States En- vironmental Protection Agency 2009). Wahrscheinlich gibt es darüber hinaus Auswirkungen auf den ganzen Körper (Thurston et al. 2017), insbesondere die Entwicklung des Kindes im Mutterleib (Stieb et al. 2012, Sun et al. 2016), die Lungen- und Gehirnentwicklung bei Kindern (Schultz et al. 2017, Clifford et al. 2016), Diabetes (He et al. 2017) und Demenz (Power et al. 2016). Ozon führt kurzfristig zu einer erhöhten Sterblichkeit auf- grund von Atemwegskrankheiten, zu mehr atemwegsbe- dingten Notfallkonsultationen und Krankenhauseintritten, was als kausal bewertet wurde (United States Environmen- tal Protection Agency 2013). Als „wahrscheinlich kausal“ wurde die Zunahme der Gesamtsterblichkeit und der Sterb- lichkeit an Herz-Kreislaufkrankheiten mit der kurzfristigen Ozonbelastung beurteilt. Die langfristige Belastung mit Ozon zeigt Zusammenhänge mit einer Zunahme der atem- wegsbedingten Sterblichkeit, eine Zunahme von Asthma- fällen und vermehrte Symptomatik bei Asthmabetroffenen, welche ebenfalls als „wahrscheinlich kausal“ beurteilt wer- den (Brown 2015). Stickstoffdioxid führt zur Verschlechterung der Gesundheit bei Asthmatikern und wird als kausal eingestuft (Brown 2015, United States Environmental Protection Agency 2016). Als wahrscheinlich kausal“ wurde das Auftreten von Atemwegserkrankungen eingestuft (United States Environ- mental Protection Agency 2016). Neuere Studien (Turner et al. 2016, Beelen et al. 2014, Brunekreef et al. 2009, Cesaro- ni et al. 2013, Carey et al. 2013) und ein systematischer Re- view (Schneider et al. 2018) weisen auf einen Zusammen- hang für Herzkreislauferkrankungen (Turner et al. 2016, Beelen et al. 2014, Brunekreef et al. 2009, Cesaroni et al. 2013, Carey et al. 2013, Schneider et al. 2018) und Diabe- tes (Schneider et al. 2018) hin. Die Tabelle fasst die gesicherten Zusammenhänge, basie- rend auf veröffentlichten Bewertungen bis 2016, zusam- men. Als kausal gesichert gelten solche Zusammenhänge, für die es ausreichend Studien gibt, in denen zufällige Zu- sammenhänge, Verzerrungen oder andere Störgrößen aus- geschlossen werden können und die bei umwelt-relevanten Konzentrationen vorkommen. In der Regel werden die Zu- sammenhänge sowohl durch Beobachtungsstudien als auch durch experimentelle Untersuchungen belegt. Als „wahr- 10 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

LUFTSCHADSTOFFE EINE EXPERTISE erkennen, weil es oft viele Faktoren sind, die für die Entste- hung verantwortlich waren. Wie werden aus Empfehlungen Grenzwerte? Sind die Wirkungen der Luftschadstoffe unabhängig voneinander? Die regulierten Luftschadstoffe Feinstaub, Ozon und Stickstoffdioxid haben gemeinsame Quellen, treten des- halb oft zeitlich und räumlich gemeinsam auf und wirken dann gemeinsam auf den menschlichen Körper (Campen et al. 2014). Hinzu kommt, dass es noch weitere Schad- stoffe in der Luft gibt, wie den Ruß, die ultrafeinen Par- tikel, winzige Partikel im Nanometerbereich, oder orga- nische Kohlenwasserstoffe, die mit dem Feinstaub und dem Stickstoffdioxid gemeinsam auftreten können (WHO 2013). Insbesondere für das Stickstoffdioxid wird disku- tiert, ob es sich bei den Langzeitwirkungen um Wirkungen von Stickstoffdioxid allein handelt oder um Wirkungen eines Schadstoffgemischs, für das Stickstoffdioxid als In- dikator anzusehen ist (WHO 2009). Hier besteht dringen- der Forschungsbedarf, um insbesondere auch für Ruß und ultrafeine Partikel zusätzliche Empfehlungen aussprechen zu können (WHO 2009). Wie werden die Empfehlungen für Richtwerte abgeleitet? Internationale Expertengremien erarbeiten regelmäßig Zu- sammenfassungen der gesamten verfügbaren wissenschaft- lichen Literatur. Diese werden intensiv diskutiert und nach systematischen, transparenten und replizierbaren Kriterien bewertet und extern begutachtet. Im Jahr 2005 wurden die aktuell gültigen Empfehlungen der Weltgesundheitsorgani- sation basierend auf den neu publizierten Studien abglei- tet. Die Ableitung eines Richtwertes war insbesondere für Feinstaub und Stickstoffdioxid eine Herausforderung, da die epidemiologischen Studien keinen Hinweis auf Werte zuließen, unter denen keine schädlichen Gesundheitsfolgen zu erwarten wären (WHO 2005). Der Richtwert für Stick- stoffdioxid von 40 ̀g/m3 wurde auf der Basis von Langzeit- Tierexperimenten und von bevölkerungsbezogenen Studien festgelegt (WHO 2005). Aufgrund vieler neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse wurde im Auftrag der Europäischen Union im Jahr 2013 in zwei technischen Berichten eine aktualisierte Analyse der Studienlage von der Weltgesundheitsorganisation durchge- führt. Speziell für Stickstoffdioxid wurden hierbei statis- tisch signifikante Gesundheitseffekte bereits ab einem Wert von 20 ̀g/m3 festgestellt (WHO 2013). Maßgeblich war hierfür eine Metaanalyse von mehr als 15 Langzeitstudi- en zu Stickstoffdioxid (Hoek et al. 2013). Eine umfassende Überarbeitung der Empfehlungen von 2005 wird derzeit unter Leitung der Weltgesundheitsorganisation auf Basis der Bewertung in 2013 (WHO 2013) und zusätzlicher wis- senschaftlicher Erkenntnisse durchgeführt. Die Festlegung von Grenzwerten ist ein politischer Prozess unter Berücksichtigung von wissenschaftlichen Empfehlun- gen, die unter anderem von der Weltgesundheitsorganisa- tion ausgesprochen werden. In der Europäischen Union werden die Grenzwerte durch das EU-Parlament verabschie- det und gemeinsam mit den Ausführungsbestimmungen in nationales Recht umgesetzt. Die Europäische Union stützt sich in Teilen auf die Empfehlungen der Weltgesundheits- organisation. So wurde im Jahr 2008 die Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation für den Langzeitgrenzwert von Stickstoffdioxid bei 40 ̀g/m3 übernommen. Für Feinstaub wurde nur ein deutlich weniger schützender Grenzwert von 25 ̀g/m3 umgesetzt, statt des von der Weltgesundheitsor- ganisation empfohlenen Grenzwertes von 10 ̀g/m3 PM2.5. Die amerikanische Gesetzgebung leitet sich aus gesetzlich vorgeschriebenen wissenschaftlichen Bewertungen ab, die in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden (United States Environmental Protection Agency 2009, 2013, 2016). Ins- gesamt resultieren aus diesem regionenspezifischen Vorge- hen in der Gesetzgebung Unterschiede weltweit (Kutlar et al. 2017). Für Europa gibt es dringenden Handlungsbedarf bezüglich einer Herabsetzung der Feinstaubgrenzwerte un- ter Einbezug der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse. In der Schweiz wurden die Empfehlungen der Weltgesund- heitsorganisation von 2005 in der Grenzwertfestlegung für Feinstaub übernommen bzw. für Stickstoff dioxid mit einem Grenzwert von 30 ̀g/m3 sogar unterboten (EKL 2013, Schweizerischer Bundesrat 2018). Bisher haben sieben Staa- ten die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation für den Feinstaub (Jahresmittelwert von 10 ̀g/m3 PM2.5) ge- setzlich verankert (Kutlar et al. 2017). Berechnung der Krankheitslast durch Luftschadstoffe • Mit Berechnungen der Krankheitslast ermittelt man für die ganze Bevölkerung, wie stark sich die Risikofaktoren auf die Gesundheit auswirken. Man kann so vergleichen, welcher Risi- kofaktor besonders viele Erkrankungen, verlorene Lebenszeit oder Todesfälle hervorruft, um dann entsprechende Prioritäten bei der Prävention zu setzen. • Typische Risikofaktoren, die in solchen Berechnungen von Krankheitslasten verglichen werden, sind z. B. Rauchen, schlechte Ernährung, Bewegungsmangel, Luftverschmutzung und Lärm. • Die Berechnungen folgen einer anerkannten Methode, die von der Weltgesundheitsorganisation und anderen Institutionen regelmäßig angewandt wird. Im Rahmen des „Global Burden of Disease“ Projekts vom amerikanischen „Institute for Health Metrics and Evaluation“ (IHME) für die gesamte Welt und für einzelne Länder vergleichende Berechnungen angestellt. Da- nach rangiert Luftverschmutzung in Deutschland auf Platz 9 der Risikofaktoren und ist mit Abstand der wichtigste umwelt- bedingte Risikofaktor für Krankheiten und verlorene Lebenszeit (IHME 2019). • Die Europäische Umweltagentur berechnet jährlich die Krank- heitslast für einzelne Luftschadstoffe, nämlich für Feinstaub, 12 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

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FAQ | STICKSTOFFDIOXID eine besondere Rolle ein. 3 prinzipielle Aspekte müssen da- bei beachtet werden: 1. Zunächst ist Stickstoffdioxid (NO2) als solches ein Reiz- gas und wirkt als sehr reaktive Verbindung (Oxidati- onsmittel) besonders an den unteren Atemwegen. Dort kommt es je nach Stärke und Dauer der Belastung zu Schäden an den Lungenzellen. Diese Schäden betreffen sowohl die Funktion als auch die Struktur dieser Zel- len. Aus der Reizwirkung und dem damit assoziierten oxidativen Stress resultieren des Weiteren entzündliche Prozesse, die auch in anderen Organen schädigende Wirkungen entfalten können. Bei langfristig hoher Belastung (tritt sehr selten auf, zum Beispiel bei beruflichen Belastungen) können schwere Lun- genschäden auftreten, die auch dauerhaft bestehen bleiben. Bei kurzfristig hoher Belastung (kann häufig vorkom- men) zum Beispiel an stark befahrenen Straßen oder auch im Auto selbst treten bei empfindlichen Menschen akute Reizwirkungen auf. Husten und eine Verschlech- terung der Lungenfunktion können die Folge sein, was allerdings meistens nicht dazu führt, dass ärztliche Hilfe in Anspruch genommen wird. Diese Effekte sind in Labor- und Expositionsstudien gut untersucht. Langfristige Wirkungen einer niedrigen dauerhaften Be- lastung (tritt häufig auf) mit einem Reizgas wie Stick- stoffdioxid sind schwierig zu untersuchen, da hierfür notwendige Experimente an Menschen zur Langzeitbe- lastung nicht durchgeführt werden können. Es liegt aber inzwischen eine große Zahl an epidemiologischen Un- tersuchungen vor, in denen Zusammenhänge mit einer Vielzahl von Erkrankungen der Lunge und des Herz- Kreislaufsystems gezeigt wurden (zum Beispiel Asthma, Herzinfarkte und Schlaganfälle). Diese direkten kurz- und langfristigen Wirkungen von Stickstoffdioxid sind eine der Begründungen für die Messung und Regulierung von Stickstoffdioxid in der Umgebungsluft, unter anderem an vielbefahrenen Stra- ßen mit Wohnbebauung. Menschen mit besonderer Empfindlichkeit wie zum Bei- spiel Kleinkinder und alte Menschen oder Personen mit Erkrankungen wie Asthma, Lungenemphysem, chroni- scher Bronchitis oder anderen Lungen- und Atemwegs- erkrankungen sind durch hohe Stickstoffdioxidbelas- tungen besonders gefährdet. 2. Stickstoffdioxid ist eine Vorläufersubstanz für die Bil- dung von Feinstaub und von bodennahem Ozon (O3). Feinstaub ist wesentlich gesundheitsschädlicher als Stickstoffdioxid (pro Masseeinheit). Er führt zu einer großen Zahl an akuten und chronischen Gesundheits- effekten, von Auswirkungen auf den Atemtrakt, das Herz-Kreislaufsystem, den Stoffwechsel bis hin zu einer erhöhten Sterblichkeit. Diese Wirkungen sind in einer großen Zahl an bevölkerungsbezogenen wie auch La- borstudien belegt worden und basieren auf einem in- zwischen gut ausgearbeiteten biologischen Wirkungs- modell. Wegen der sowohl akuten wie auch chronischen gesundheitlichen Auswirkungen wird Feinstaub (in zwei unterschiedlichen Größenklassen, PM2,5 und PM10) in der Umgebungsluft direkt gemessen und reguliert. 3. Auch Ozon (O3) ist ein gesundheitsgefährliches Reizgas und schädigt die Lunge. Meist führt es zu einer vorüber- gehenden verminderten Lungenfunktion bei Kindern, aber auch Erwachsene können auf Ozon empfindlich reagieren. Ozon ist die Leitsubstanz des sogenannten Sommersmogs, bei dem die UV-Einstrahlung eine wich- tige Rolle bei der chemischen Verursachung spielt. Für Ozon gelten EU-weit sogenannte Zielwerte. 3. Stickstoffdioxid hat in der Luftreinhaltung und damit für den Gesundheitsschutz der Bevölkerung eine wichti- ge Indikatorfunktion für den Mix aus Luftschadstoffen, dem der Mensch in der Stadt ausgesetzt ist. Neben Stickstoffdioxid werden durch den Straßenver- kehr viele weitere Luftschadstoffe freigesetzt, darunter Feinstäube mit hohem Metallgehalt durch Bremsabrieb, Partikel durch Reifen- und Straßenabrieb, Ruß, ultrafei- ne Partikel und gasförmige Verbindungen. Viele dieser Stoffe können Krebserkrankungen auslösen, wie zum Beispiel polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK) oder Benzol. Stickstoffdioxid ist einfach zu messen und daher ein gut geeigneter Indikator zur Erfassung der Belastung der Be- völkerung durch die Mischung von Luftschadstoffen aus dem Verkehr. Bei dieser Rolle des Stickstoffdioxids geht es also nicht um die direkte und alleinige Wirkung von Stickstoffdioxid, sondern um die Wirkung der gesamten Luftverschmutzung, die aus dem Verkehr kommt. Was sind Richtwerte und Grenzwerte, und warum braucht man diese? Richt- und Grenzwerte gibt es nicht nur im Bereich der Luftreinhaltung. Auch für andere Bereiche wie zum Beispiel unser Trinkwasser gelten strenge Regeln, die dafür sorgen sollen, dass sowohl der Mensch individuell als auch die Be- völkerung insgesamt vor gesundheitlichen Risiken aus der Umwelt geschützt werden. Die Richtwerte für Schadstoffe im Bereich der Luftreinhaltung, wie sie zum Beispiel von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für die Außenluft in den Luftqualitätsrichtlinien (sogenannten „Air Quality Guidelines“) festgehalten werden, sind geleitet von dem Vorsorgegedanken zum Schutz der Gesundheit, insbesonde- 16 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

FAQ | STICKSTOFFDIOXID und 2005 als notwendig an, um die Gesundheit der Menschen dauerhaft zu schützen. Die EU-weit geltenden Grenzwerte wurden entsprechend in der 39. Bundesimmissionsschutzver- ordnung für Deutschland gesetzlich bindend festgeschrieben. Wen müssen die EU-Grenzwerte für Stickstoff- dioxid (NO2) schützen? Grenzwerte für die Außenluft müssen die gesamte Bevölke- rung und nicht nur gesunde Erwachsene schützen. Sie sind so abgeleitet, dass auch empfindliche Gruppen wie zum Beispiel Personen mit Grunderkrankungen (zum Beispiel Asthma bronchiale und chronisch obstruktiver Lungener- krankung (englisch chronic obstructive pulmonary disease, Abkürzung: COPD), ältere Menschen und insbesondere Schwangere und deren Ungeborene sowie Säuglinge und Kleinkinder berücksichtigt werden. Bei letzteren Gruppen befinden sich die Lungen und andere Organe noch in der Entwicklung und sind daher besonders empfindlich für die negativen Wirkungen der Umweltschadstoffe. Darüber hinaus ist der Stickstoffdioxid-Grenzwert für das Jahresmittel so abgeleitet, dass eine lebenslange Belastung nicht zu Erkrankungen führen sollte. Welche unterschiedlichen Beurteilungswerte gibt es für Stickstoffdioxid? Zum Schutz der menschlichen Gesundheit wurden auf der Grundlage von Ergebnissen unterschiedlicher Studi- en die im Folgenden dargestellten Beurteilungswerte für Stickstoffdioxid festgelegt. Diese Beurteilungswerte haben nebenei nander Bestand und werden zur Beurteilung der Stickstoffdioxid-Konzentration im jeweiligen Bereich (Au- ßenluft, Innenraumluft, besondere Arbeitsplätze) und der Definition entsprechend angewendet. Man unterscheidet zwischen Kurz- und Langzeitwerten, für deren Ableitung zum Teil unterschiedliche Studien zugrunde gelegt werden. Bei der Bewertung der Belastungssituation können auf Grund der unterschiedlichen Belastungsdauer Kurzzeitwerte nicht für die Beurteilung der Langzeitbelas- tung und umgekehrt herangezogen werden. Grenzwerte Stickstoffdioxid Außenluft: Als Langzeitgrenzwert gilt für Stickstoffdioxid ein Jahres- mittelwert von 40 Mikrogramm pro Kubikmeter Luft (̀g/ m). Die Stickstoffdioxid-Konzentration wird kontinuier- lich über das gesamte Kalenderjahr gemessen und darf im Jahresmittel 40 ̀g/m nicht überschreiten. nuierlich über eine volle Stunde. Anschließend werden die Messwerte (zum Beispiel Minutenmesswerte in einer Stun- de) gemittelt. Dieser Kurzzeitgrenzwert darf an der jeweili- gen Messstelle nicht öfter als 18-mal im Kalenderjahr über- schritten werden. Die EU-Grenzwerte weichen in diesem Punkt von den Empfehlungen der Weltgesundheitsorgani- sation ab, die keine Überschreitung des Stundenmittelwerts erlauben. Darüber hinaus gilt für Stickstoffdioxid eine Alarmschwelle von 400 ̀g/m. Diese Alarmschwelle ist erreicht, wenn in 3 aufeinanderfolgenden Stunden die gemessenen Stunden- mittelwerte über 400 ̀g/m liegen. Es besteht dann die Pflicht für die zuständigen Behörden, unverzüglich Maß- nahmen zur Verringerung der Stickstoffdioxid-Konzentra- tion zu ergreifen. Innenraumluft: Nach erfolgter einstündiger Messung werden für die kurz- fristige Beurteilung der Innenraumluft der Kurzzeitricht- wert I (Vorsorgewert) von 80 ̀g/m und der Kurzzeitricht- wert II (Gefahrenwert) von 250 µg/m angewendet. Der Kurzzeitrichtwert I ist die Konzentration eines Stoffes, bis zu der auch bei empfindlichen Personen keine gesund- heitlichen Beeinträchtigungen zu erwarten sind. Der Kurzzeitrichtwert II gibt die Konzentration an, ab der gesundheitliche Beeinträchtigungen von empfindlichen Per- sonen nicht ausgeschlossen werden können und Maßnah- men zur Reduzierung der Belastung erforderlich sind. Der Bereich zwischen Kurzzeitrichtwert I und II beschreibt eine hygienisch auffällige und unerwünschte Konzentration. Zur Bewertung der langfristigen Wirkungen von Stickstoff- dioxid im Innenraum wird der Richtwert der Weltgesund- heitsorganisation für die Innenraumluft von 40 µg/m als Bewertungsmaßstab empfohlen. Arbeitsplatzgrenzwert (AGW): Der AGW ist mit 950 µg/m festgelegt. Er gibt die durch- schnittliche Konzentration eines Stoffes in der Luft am Ar- beitsplatz an, bis zu der eine Schädigung der Gesundheit der Beschäftigten nicht zu erwarten ist. Der Arbeitsplatzgrenz- wert bezieht sich auf die variablen Konzentrationen, die im Durchschnitt während einer 8-stündigen Schicht, bei einer Wochenarbeitszeit von 40 Stunden, während des Arbeits- lebens auftreten dürfen. Welche Werte gelten in der Innenraumluft von Wohn- und Büroräumen? Als Kurzzeitgrenzwert gilt für Stickstoffdioxid ein Einstun- denmittelwert von 200 ̀g/m. Die Messung erfolgt konti- Für die Innenraumluft von Privaträumen, die zum Aufent- halt von Menschen bestimmt sind, oder auch für Arbeits- 18 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

FAQ | STICKSTOFFDIOXID werden kann. Es lässt sich aber sagen, dass diese Risikofak- toren die Wahrscheinlichkeit für das Eintreten dieses Herz- infarktes erhöht haben. haupt erst dann zu erzielen, wenn größere Flächen wie zum Beispiel Umweltzonen langfristig in Sperrungsmaßnahmen einbezogen würden. Das heißt: die Anfälligkeit für einen Herzinfarkt nimmt zu, es spielen aber immer mehrere Faktoren zusammen. Luft- schadstoffe gehören zu diesen Faktoren. Während sich das individuelle Risiko schwer vorhersa- gen lässt, haben große Studien gezeigt, dass das Leben in belasteter Außenluft über Jahre und Jahrzehnte hinweg – ähnlich wie ein ungesunder Lebensstil – bei einem Teil der Gesamtbevölkerung zu gesundheitlichen Beeinträchti- gungen und zu einer geringeren Lebenserwartung führt. Welche Maßnahmen sind bei Überschreitung von Luftqualitätsgrenzwerten zu ergreifen? Nach geltendem EU-Recht führt eine Überschreitung zum Beispiel von Stickstoffdioxid-Grenzwerten dazu, dass Maßnahmen zur Verbesserung der Außenluft getrof- fen werden müssen, die dazu geeignet sind, dass die gel- tenden Grenzwerte in Zukunft eingehalten werden. Für den Vollzug des Immissionsschutzrechts sind die Länder zuständig. Welche Maßnahmen im Einzelfall am besten geeignet sind, ist politischen Entscheidungsträgern und den zuständigen örtlichen Behörden überlassen. Die Pa- lette möglicher Maßnahmen reicht von zeitlich und räumlich begrenzten Fahrverboten über den Einsatz von Emissionsminderungstechnologien bei bestehenden Kraft- fahrzeugen bis hin zu alternativen Mobilitätskonzepten, um die Luft in besonders belasteten Zonen (zum Beispiel Innenstädten) zu verbessern. Solche Maßnahmen tragen nicht nur in den stark belasteten Regionen zur Verbesse- rung der Luftqualität bei, sondern verbessern die Luftqua- lität insgesamt. Das Umweltbundesamt befürwortet gezielte technische Maßnahmen an den Quellen, um Straßensperrungen zu vermeiden. Im Falle des Stickstoffdioxids bedeutet dies in erster Linie die technische Nachrüstung älterer Diesel- Kraftfahrzeuge mit Katalysatoren (Euro 5 und älter). Dies ist in vielen Fällen technisch machbar und zeitnah umsetz- bar. Straßensperrungen und damit Fahrverbote sind ledig- lich eine Notlösung, um an einzelnen Messstationen mit Grenzwertüberschreitungen die gesetzlich vorgeschriebenen Grenzwerte kurzfristig einzuhalten und die Gesundheit zu schützen. Aus Sicht des Gesundheitsschutzes der gesamten Bevölke- rung einer Stadt sind lokale Sperrungen einzelner Straßen sogar nachteilig: durch Verkehrsverlagerung und in Kauf genommene Umwege entstehen in der Summe sogar eher mehr Schadstoffe und entsprechend höhere Belastungen der Bevölkerung entlang der Umfahrungsstrecken. Eine in der Summe positive Wirkung im Sinne des Immissions- und da- mit des Gesundheitsschutzes wäre mit Fahrverboten über- Um das Verkehrsaufkommen durch Kraftfahrzeuge mit Verbrennungsmotoren insbesondere in den Ballungsräu- men nachhaltig zu reduzieren, befürwortet das Umweltbun- desamt hier stattdessen neben den kurzfristig umsetzbaren technischen Nachrüstungen von Kraftfahrzeugen vielmehr verbesserte Mobilitätskonzepte: eine verstärkte Nutzung emissionsarmer oder sogar lokal emissionsfreier Fahrzeuge (zum Beispiel Elektro- oder Brennstoffzellen-Fahrzeuge), eine Verbesserung des öffentlichen Personennahverkehrs sowie von Sharing-Angeboten (zum Beispiel Car-, Bike- und Ridesharing) und einen Ausbau der Infrastruktur für Fuß- und Fahrradverkehr sowie zum Laden der Elektro- fahrzeuge. Wieso muss man die akuten und die langfristigen Belastungen unterscheiden? Man kann die Auswirkungen einer kurzfristig hohen Belas- tung gegenüber Schadstoffen nicht mit den Auswirkungen einer lebenslangen niedrigen Belastung vergleichen. Hohe Belastungen, wenn sie nur kurzfristig und selten auftreten, bleiben in der Regel bei Gesunden ohne Folgen. Bei bereits erkrankten Menschen können sie aber zu einer Verschlechte- rung des Gesundheitszustandes führen. Langfristige Belastungen können die Gesundheit bei Men- schen unabhängig von bestehenden Grunderkrankungen be- einträchtigen, auch wenn diese gesundheitlichen Auswirkun- gen zunächst nur gering sind. Während sofort einsetzende Wirkungen eher selten und nur bei höheren Konzentratio- nen beobachtet werden können, tragen langfristige Umwelt- belastungen erheblich zur Entwicklung bzw. Verschlechte- rung chronischer Erkrankungen bei. Bei Luftschadstoffen beginnt diese Dauerbelastung schon bei der Entwicklung eines Kindes im Mutterleib. Schon in diesem Lebensstadium können Kinder indirekt durch die Belastung der Schwange- ren geschädigt werden. Kurzzeitig erhöhte Konzentrationen von Stickstoffdioxid (wie zum Beispiel beim Abbrennen einer Kerze) können demnach nicht mit langfristigen Durchschnittswerten wie dem Grenzwert für das Jahresmittel von 40 µg/m vergli- chen werden. Enthält eine Zigarette Stickoxide und auch Stickstoffdioxid (NO2)? Stickoxide sind gasförmig und entstehen auch durch das Ab- brennen der Zigarette. Man geht davon aus, dass bei der Verbrennung einer Zigarette ca. 100–600 µg Stickoxide entstehen. Der genaue Anteil des Stickstoffdioxids an die- sen Stickoxiden ist sehr variabel, da dessen Entstehung beim 20 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

FAQ | STICKSTOFFDIOXID faktoren auf die Gesundheit (so genannte Störgrößen, wie zum Beispiel Rauchen, Alter, Schulbildung) zu korrigieren. Die Zuordnung von Krankheits- und Todesfällen zu ein- zelnen Luftschadstoffen beruht somit in solchen Bevölke- rungsstudien auf statistischen Berechnungen. Dies gilt je- doch für die allermeisten umwelt- und verhaltensbedingten Risikofaktoren (zum Beispiel das Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, Übergewicht, mangelnde Bewegung etc.), denen der Mensch im Laufe seines Lebens ausgesetzt ist. Ausnahmen hiervon sind zum Beispiel die gesundheitlichen Folgen von Unfällen, die individuell erfasst werden kön- nen. In experimentellen Studien können auf der anderen Seite gezielt einzelne Schadstoffe entweder am Menschen (in Dosierungen, wie sie auch im normalen Leben vorkom- men können) oder an Tieren untersucht werden. In solchen Untersuchungen wurden unter anderem Entzündungsreak- tionen und Abnahmen der Lungenfunktion nach Einatmen von erhöhten Stickstoffdioxid-Konzentrationen beobach- tet. Kontrollierte experimentelle Studien können jedoch aus ethischen Gründen nicht über längere Zeiträume wie zum Beispiel Jahre durchgeführt werden, so dass insbesondere die Langzeitwirkungen von Luftschadstoffen mit anderen Studientypen, zum Beispiel Langzeit-Beobachtungsstudien, erfasst werden müssen. Warum argumentieren einige Ärzte, dass im klinischen Alltag keine Stickstoffdioxid-Erkran- kungen oder sogar Stickstoffdioxid-Todesfälle zu beobachten seien? Das Fehlen von Erkrankungen oder Todesfällen, die eindeu- tig und ausschließlich auf Stickstoffdioxid zurückzuführen sind, wird als Beleg dafür angesehen, dass es keine relevan- ten Wirkungen von Stickstoffdioxid gibt und eine schlechte Luftqualität nicht krank machen kann. Tatsächlich erscheint dieses Argument einiger klinisch tä- tiger Medizinerinnen und Mediziner nur auf den ersten Blick richtig. Nicht bedacht wird hierbei, dass die Folgen einer dauerhaften Belastung nicht direkt beobachtet wer- den können und nur durch bevölkerungsbezogene Studien nachweisbar sind. Generell gilt, dass Menschen nicht an Risikofaktoren verster- ben, sondern an Erkrankungen. Die Risikofaktoren tragen oft über Jahre dazu bei, dass sich vermehrt Krankheiten ent- wickeln. So führen zum Beispiel Bewegungsmangel, schlech- te Ernährung oder Rauchen auch nicht sofort zum Tod. Ärztinnen und Ärzte, die Patienten behandeln, sind ver- pflichtet, die Behandlungsdiagnose festzulegen. Auch auf ei- nem Totenschein wird die zum Tode führende Erkrankung vermerkt (zum Beispiel Herzinfarkt). Viele Risikofaktoren wie zum Beispiel die Luftschadstoffe können im Regelfall nicht erfasst werden. Niemand stirbt normalerweise an einer Stickstoffdioxid- Vergiftung. Aber bei Menschen, die bereits andere Erkran- kungen wie zum Beispiel Herz- oder Lungenerkrankungen haben, können Luftschadstoffe das Risiko von Komplikati- onen erhöhen. Die Menschen sterben dann zum Beispiel an einem Herzinfarkt. Dieser wiederum kann viele Ursachen haben, die im Einzelnen nicht benannt werden können, auch weil sie zusammengewirkt haben. Deshalb lässt sich bei einem einzelnen Menschen nur in seltenen Ausnahmen sagen, was genau der Grund für einen Herzinfarkt war. Dennoch lässt sich beobachten, dass bei Menschen, die hohen Belastungen von Luftschadstoffen ausgesetzt sind, häufiger Krankheiten auftreten, als dies bei niedrigeren Belastungen der Fall ist. Bei guter Luft wären diese Menschen Monate oder Jahre später erkrankt oder gestorben. Auch bei den gesundheitlichen Folgen des Rauchens han- delt es sich meistens um Langzeitbeobachtungen. Rauchen- de erkranken nicht unmittelbar durch das Rauchen einer Zigarette, aber unter Rauchenden gibt es über Jahrzehn- te deutlich mehr Erkrankungen und Todesfälle als unter Nichtrauchenden. Diese Beobachtungen aus Studien bil- den die wissenschaftliche Grundlage für den Gesundheits- schutz. Verstirbt ein Rauchender, so geht dieser nicht als „Rauchertoter“ in die Statistik ein, sondern wird den jewei- ligen Folgeerkrankungen, wie zum Beispiel Lungenkrebs, in der Todesursachenstatistik zugeordnet. Erkrankungen wie die chronisch obstruktive Lungen- erkrankung (englisch chronic obstructive pulmonary di- sease, Abkürzung: COPD) können durch eine Vielzahl von Ursachen ausgelöst werden, zu denen das Rauchen, aber auch die Einflüsse aus der Umwelt wie zum Beispiel die Luftschadstoffe anteilig beitragen. Wie bei vielen Erkran- kungen kann auch hier ein eindeutiger Zusammenhang mit einer einzelnen krankheitsauslösenden Ursache nur in we- nigen Fällen nachgewiesen werden. Um die Auswirkungen von Luftverunreinigungen und an- deren Umwelteinflüssen erkennen zu können, reicht klini- sche Erfahrung alleine nicht aus. Vielmehr kommt es bei der Analyse solcher Zusammenhänge auf die gemeinsame Arbeit unterschiedlicher Fachdisziplinen an. Expertinnen und Experten mit der jeweiligen fachlichen Ausrichtung und ihrem Blick auf Gesundheit und Krankheitsentstehung leisten zusammen einen wesentlichen Beitrag. Quellen und vertiefende Informationen Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation für Luftqualität (WHO Air Quality Guidelines, 2005): http://www.euro.who.int/en/health-topics/environment- and-health/air-quality/publications/pre2009/air-quality-guidelines.-global- update-2005.-particulate-matter,-ozone,-nitrogen-dioxide-and-sulfur-dioxide Weiterentwicklung der Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation für Luft- qualität: Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft (2017): http://www. euro.who.int/de/health-topics/environment-and-health/air-quality/publi- cations/2017/evolution-of-who-air-quality-guidelines-past,-present-and- future-2017 22 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

NACHRICHTEN Pressemitteilung des Vorstandes der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP): Debatte um Luftschadstoffe Kinderpneumologen weisen auf Gefährdung durch Luftschadstoffe hin Der Vorstand der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.V. (GPP e.V.) äußert sich zu der aktuellen Debatte um die Bewertung von Luft- schadstoffen wie folgend: 1. Die Lungenfachärzte für Kinder und Jugendliche wei- sen ausdrücklich auf die in zahlreichen wissenschaft- lichen Arbeiten dokumentierten gesundheitsschädi- genden Auswirkungen von Luftschadstoffen hin. Der Vorstand der GPP unterstützt die Grenzwert-Empfeh- lungen der Weltgesundheitsorganisation WHO. Diese Grenzwerte sind von internationalen Expertenteams auf Basis der weltweit verfügbaren Literatur zu den Auswirkungen von Luftschadstoffen auf die Gesund- heit festgelegt worden. 2. Neben kurzfristigen und langfristigen gesundheit- lichen Auswirkungen von Luftschadstoffen ist die Ge- sundheitsfürsorge für besonders gefährdete Gruppen ein wichtiger Aspekt bei der Risikobewertung. Hier- zu zählen u. a. Kinder und Jugendliche, schwangere Frauen, ältere Menschen sowie Patienten aller Al- tersgruppen mit chronischen Lungenerkrankungen. In der aktuellen Debatte wird die Schutzwürdigkeit dieser besonders gefährdeten Gruppen häufig nicht erwähnt. Damit wird das Prinzip der Schadensver- meidung als Kernelement ärztlicher Handlungsethik ignoriert. 3. Der Vorstand der GPP unterstützt die Position und die inhaltlichen Stellungnahmen der Deutschen Ge- sellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), der European Respiratory Society (ERS), des internationalen Forums der pneumologischen Fach- gesellschaften (FIRS) und der World Health Organi- sation (WHO), die übereinstimmend auf die gesund- heitlichen Gefahren einer erhöhten Exposition mit Luftschadstoffen hinweisen. 4. Als Wissenschaftler stehen wir in der Pflicht, unsere Er- kenntnisse zu hinterfragen, unsere Ergebnisse kritisch zu diskutieren und unsere Methoden des Erkenntnis- gewinns kontinuierlich zu verbessern. Wissenschaft- licher Diskurs und Selbstkritik sind Kernelemente einer freien und pluralistischen Wissenschaftskultur. Wissenschaftliche Aussagen pauschal in Frage zu stel- len, ohne hierfür Belege anzuführen, ist unseriös. Wer öffentlichen Zweifel an dem gesundheitsschädlichen Potenzial von Luftschadstoffen sät, ohne hierfür wis- senschaftliche Arbeiten zu zitieren, verletzt die Grund- sätze ärztlich-wissenschaftlichen Handelns. Von dieser Form der öffentlichen Meinungsäußerung distanziert sich der Vorstand der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie ausdrücklich. Die Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP e.V.) ist eine wissenschaftliche Fachgesellschaft, die über 900 kinderpneumologisch tätige Ärztinnen und Ärzte in Deutschland, Österreich und der Schweiz vertritt. Die GPP ist Mitglied der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft- lichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF). Der Vorstand der GPP hat die obige Erklärung einstimmig verabschiedet. 24 Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 24 (2019) © ecomed MEDIZIN, ecomed-Storck GmbH, Landsberg

OFFENER BRIEF angebracht, die Reduktion der Luftschadstoffbelastung auf allen Ebenen weiter voranzutreiben. Wir verweisen hierzu, auch als Antwort und Widerlegung der von Herrn Köhler und Kollegen vertretenen Auffassungen, insbesondere auf das aktuelle Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V., das nach Sich- tung der aktuellsten Studienlage von kompetenten Wissen- schaftlern verfasst und von der führenden Fachgesellschaft der Lungenfachärzte Deutschlands im November 2018 ver- abschiedet und publiziert wurde. Die Schlussfolgerung des Positionspapiers lautet „Die aus gesundheitlicher Sicht not- wendige Reduktion der Emissionen ist nur durch gemein- sames, interaktives und zielorientiertes Handeln auf politi- scher, technologischer und individueller Ebene erreichbar“. Sie zielt auf einen Umstieg auf schadstoffarme Mobilität und emissionsarme Technologien. Die Vertreter der unterzeichnenden Fachgesellschaften for- dern deshalb die politischen Entscheidungsgremien auf, sich die verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse zu eigen zu machen und umzusetzen, insbesondere durch geeigne- te infrastrukturelle Maßnahmen und Anreize. Das ethische Prinzip aus der ärztlichen Praxis „primum nihil nocere“ (zuerst nicht schaden) gilt umso mehr für die Bevölkerungs- medizin. Wir haben die vornehme und dringende Pflicht, die Menschen vor Schaden zu bewahren (Leitlinien und Empfehlungen zur Sicherung von Guter Epidemiologischer Praxis 2019, Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. 2019). Prof. Dr. med. Dietrich Rothenbacher, MPH und Prof. Dr. PH Eva Grill, MPH für den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi) e. V. Prof. Dr. Andreas Stang, MPH und Prof. Dr. Alfred Winter, Präsident bzw. 1. Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS) e. V. Prof. Dr. med. Ansgar Gerhardus, M. A., MPH und PD Dr. Dr. Burkhard Gusy für den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Public Health (DGPH) e. V. Prof. Dr. Susanne Moebus, MPH und Dr. med. Sabine Grotkamp, Präsidentin bzw. Vizepräsidentin für den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) e. V. Literatur Leitlinien und Empfehlungen zur Sicherung von Guter Epidemiologischer Praxis (2019). Erhältlich unter http://dgepi.de/de/berichte-und-publikatio- nen/leitlinien-undempfehlungen/ (letzter Zugriff 28. Jan. 2019) Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungs- medizin e.V. (2019). Atmen: Luftschadstoffe und Gesundheit. Erhältlich unter https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/DGP_Luftschadstoffe_ Positionspapier_20181127.pdf (letzterZugriff 28. Jan. 2019) 26 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

FACHTAGUNG KLIMAWANDEL UND GESUNDHEIT Somit wird auch das Risiko gewaltsamer Konflikte um die Nutzung von Wasser ansteigen. mit auch die Beschwerden der Allergiker vermehrt auftre- ten. Eine weitere Grafik zeigte, dass die Schadensereignisse auf- grund von Naturereignissen weltweit ansteigen. Allerdings kann man erkennen, dass nur jene Ereignisse häufiger auftre- ten, die durch den Menschen beeinflussbar sind, indem er die Konzentration von Treibhausgasen in der Atmosphäre erhöht. Darunter fallen beispielsweise Überschwemmungen, Stürme und Extremtemperaturen. Geophysikalische Ereignisse wie Erdbeben oder Vulkanausbrüche, auf die der Mensch keinen Einfluss hat, verändern sich in ihrer Anzahl kaum. Professor Höppe erläuterte, dass ein deutlicher zeitlicher Trend im Auf- treten von Überschwemmungen zu erkennen wäre. Jedoch sanken die Schadenskosten trotz steigender Anzahl und Inten- sität der Ereignisse in den letzten Jahren. Dies kann dadurch erklärt werden, dass in vielen Ländern der Hochwasserschutz verstärkt wurde. Dies wirkt präventiv gegen die hohen Schä- den und deren Kosten. Darüber hinaus ist die Häufigkeit von lokalen Temperaturrekorden global bereits fünfmal höher, als es in einem Klima ohne Langzeittrend zur Erwärmung zu er- warten ist. Die Häufigkeit an Tagen, an denen die Temperatur über 30°C beträgt, nahm in der letzten Zeit auch in München zu. Waren es in der Dekade 1980–1990 zwischen 1 und 10 Tage, die dieses Merkmal erfüllt hatten, so waren es in den letzten Jahren schon bis zu 37 Tage (2015). Besonders ältere Menschen sind dadurch einem erhöhten Risiko für Kreislauf- versagen und Herzinfarkte ausgesetzt. Eine neue Studie zeigt, dass das Risiko für Herzinfarkte pro Temperaturschwankung um 5°C von Tag zu Tag um 5% steigt. Als Fazit seiner Prä- sentation sagte Professor Höppe, dass der Klimawandel nicht zu leugnen und hauptsächlich vom Menschen verursacht sei. Es gäbe immer mehr wissenschaftlich fundierte Belege dafür, dass der Klimawandel das Risiko für Wetterkatastrophen er- höht habe und weiter erhöhen werde. Deutschland werde vor allem mit häufigeren Hitzewellen und starken Gewittern zu kämpfen haben. Es sei somit nötig, dass sich die Menschen an die unvermeidlichen Folgen des Klimawandels anpassen. Daneben müssen die Emissionen von Treibhausgasen gesenkt werden, denn nur so kann man den Klimawandel, welcher in Zukunft steigende Auswirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung haben werde, verlangsamen. Pilotstudie SEAL: Sensibilisierung und Allergien bei Kindern in Bayern und Aufbau des elektroni- schen Polleninformationsnetzwerks in Bayern – ePIN Alisa Weber Welche Auswirkungen der Klimawandel auf den Pollenflug haben könne und zu welchen Problemen dies vor allem für Allergiker führe, erläuterte Alisa Weber vom Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit. An- hand einer Grafik zeigte sie, dass die Pollensaison aufgrund der früher im Jahr auftretenden höheren Lufttemperaturen länger andauere, die Pollenkonzentration höher sei und so- Um den Zusammenhang von Exposition gegenüber Pollen- flug und gesundheitlichen Parametern wie Sensibilisierun- gen, Prävalenz von Allergien, Asthma und Heuschnupfen langfristig zu erheben, wurde das Pilotprojekt SEAL (Sensibi- lisierungen und Allergien bei Kindern in Bayern) ini tiiert. In Zusammenarbeit mit Kinderärzten aus Günzburg wurden, zusätzlich zu einem Elternfragebogen, Kapillarblutproben von Kindern entnommen. Diese Blutproben wurden im Zen- trum für Allergie und Umwelt (ZAUM) auf das Vorhanden- sein von Sensibilisierungen untersucht. Die Ergebnisse des Bluttests in Zusammenhang mit den Antworten der Eltern auf Fragen unter anderem zu vorliegenden Arztdiagnosen Asthma oder Heuschnupfen und zu Symptomen wie Giemen wurden daraufhin analysiert. Dabei zeigte sich, dass die am häufigsten auftretende Sensibilisierung jene gegen Pollen ist. Ein weiteres Projekt, das sich mit Pollen beschäftigt, ist der Aufbau eines elektronischen Polleninformationsnetzwerkes in Bayern (ePIN) mit dem Ziel, die Datengrundlage für Pol- lenflugvorhersagen, Allergie- und Klimaforschung und Kli- maanpassungsmaßnahmen zu verbessern. Dadurch könnten Allergiker ihr Verhalten besser planen, indem sie beispiels- weise ihre Medikamenteneinnahme anpassen. Es wurden acht Standorte für elektronische Pollenmonitore ausgewählt, die so geplant wurden, dass sie den Pollenflug für ganz Bay- ern repräsentieren. Diese senden alle 3 Stunden vollautoma- tisch die Daten der ausgewerteten Pollenproben. Ab 2019 können diese Daten der LGL-Website eingesehen werden. Beide Projekte werden finanziert durch das Bayerische Staats- ministerium für Gesundheit und Pflege und das Bayerische Staatsministerium für Umwelt und Verbraucherschutz. SEAL-Climate und ePIN Prof. Dr. Jeroen Buters An den vorangegangenen Vortrag knüpfte Prof. Dr. Jeroen Buters vom ZAUM (Zentrum Allergie & Umwelt der Tech- nischen Universität München/Helmholtz Zentrum Mün- chen) an und beleuchtet weitere Aspekte der Projekte SEAL und ePIN. Er erklärte, dass die SEAL-Studie zunächst nur Kinder aus dem ländlichen Raum untersuche und für weite- re Analysen Vergleichsgruppen z. B. aus dem urbanen Raum sinnvoll wären. Deshalb wurden die Studien AeR Kids in München und in Davos in den Schweizer Bergen gestartet. Somit können eine städtische Region und eine alpine Region, die aufgrund ihrer speziellen Lage einen großen Unterschied bezüglich der Exposition gegenüber dem Flachland hat, als Vergleich verwendet werden. In beiden Studien wurde die Methodik der SEAL-Studie angewendet. Der Vergleich der beiden Gruppen ländlicher Raum und Stadt zeigte, dass im ländlichen Raum 66 % der Kinder keine Sensibilisierung aufzeigten, in der Stadt jedoch nur 58 %. Bei den sensibi- lisierten Kindern handelt es sich in beiden Gruppen in den meisten Fällen um eine Sensibilisierung gegen Pollen. 28 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

FACHTAGUNG KLIMAWANDEL UND GESUNDHEIT grund des demographischen Wandels in Zukunft weiter anwachsen werde. Des Weiteren lebt in Zukunft ein noch größerer Anteil der Bevölkerung in Städten. In Städten bil- den sich Wärmeinseln, die an einzelnen Tagen einen Tempe- raturunterschied von bis zu 10°C im Vergleich zum länd- lichen Umland aufweisen können. In Deutschland gibt es bisher keinen nationalen Hitzeaktionsplan. Der Deutsche Wetterdienst bietet in Form von Flyern und Internetauf- tritten Informationen und Handlungsempfehlungen oder Forschungsberichte zum Thema Hitze an. Trotzdem ist eine Ausweitung der Informationsweitergabe an Betroffene, An- gehörige und Personen im Gesundheitssektor notwendig. Das Umweltbundesamt sieht für die Erstellung von Hitzeak- tionsplänen Handlungsempfehlungen vor, die eine zentrale Koordinierung und interprofessionelle Zusammenarbeit als wichtige Elemente erachten. Ein Ziel eines Hitzeaktionspla- nes ist z. B. die Reduzierung von Hitze in Innenräumen, die in einer langfristigen Stadtplanung besonders bei gefährde- ten Personen Beachtung finden sollte. Ein weiteres Ziel ist, gefährdete Personen präventiv zu informieren, um so mit rechtzeitigen Maßnahmen hitzeassoziierte Gesundheitspro- bleme zu vermeiden oder zu reduzieren. Auch die Vorberei- tung der Gesundheits- und Sozialsysteme ist von zentraler Bedeutung. Im Rahmen der deutschen Anpassungsstrategie an den Klimawandel ist mit Förderung des Bundesministe- riums für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit ein Projekt entwickelt worden, welches Frau Wershofen vor- stellte. Es heißt „Hitzeassoziierte Gesundheitsprobleme in der ambulanten Pflege“ und hat die Vermittlung von Kennt- nissen und Fähigkeiten zur präventiven und kurativen Be- handlung hitzeassoziierter Gesundheitsprobleme zum Ziel. Das Lernmodul ist interprofessionell ausgelegt und richtet sich an Pflegekräfte sowie Medizinische Fachangestellte, die vom Hausarzt zu Hausbesuchen delegiert werden können. Die Lerneinheit ist nach dem Blended Learning-Konzept entwickelt und besteht aus einer Online- und anschließen- den Präsenzphase. In der Onlinephase wird Faktenwissen vermittelt, das anhand eines Fallbeispiels verdeutlicht wird. In der Präsenzphase wird das gelernte Wissen mit weiteren praxisorientieren Fällen geübt. Methodisch ist die Einheit flexibel aufgebaut, alle Inhalte liegen als Powerpoint-Prä- sentation, ausgewählte Inhalte zusätzlich als Video vor. Alle Materialien sind online frei verfügbar (www.klimawandel- undbildung.de), sodass die Schulung für jeden durchführ- bar ist. Je nach Setting ist gegebenenfalls eine Anpassung der Fallbeispiele notwendig. Klimawandel, Wasser und Gesundheit Christoph Höser Als weiterer Referent sprach Christoph Höser vom Geo- Health Centre am Institut für Hygiene und Public Health (IHPH) der Universität Bonn über den Zusammenhang zwischen Klimawandel und Krankheiten, die über Vekto- ren oder Nahrung und Wasser übertragen werden können. In mehreren Projekten für das European Centre for Disease Control erstellte das Institut für Hygiene und Public Health Fact Sheets, in denen dargestellt wird, welchen Einfluss der Klimawandel auf bestimmte Krankheiten hat. Dies geschah unter anderem in Zusammenarbeit mit der Universität Sa- ragossa, Spanien, und dem niederländischen RIVM. Eine der vektorübertragenen Krankheiten ist das Dengue-Fieber, das unter anderem durch Mücken der Art Aedes albo- pictus auf den Menschen übertragen werden kann. Diese Virus-Erkrankung kommt gehäuft in Gebieten vor, in de- nen vektorspezifische Temperaturverhältnisse herrschen. Durch den Klimawandel verändern sich die Temperatur- bedingungen in Deutschland, was dazu führen wird, dass immer mehr Regionen günstige Habitatbedingungen u.a. für diesen Vektor bieten. Herr Höser betonte, dass dieses Pro blem nicht nur in den bekannten globalen Wärmegebie- ten, sondern auch lokal bereits jetzt in Deutschland zu be- obachten sei, sodass dringender Aufklärungsbedarf bestehe. Im Zusammenhang mit dem Klimawandel steht auch eine durch Campylobacter übertragbare Durchfallerkrankung. Hier konnten in einer laufenden Dissertation steigende In- zidenzen in einem mittleren Temperaturbereich festgestellt werden, für den im Rahmen des Klimawandels größere Häufigkeit zu erwarten ist, mit einer besonderen Sensibili- tät für Minimaltemperaturen. Des Weiteren erläuterte Herr Höser, dass die Temperatur an beiden Enden der Skala limi- tierend sein könnte und hierbei einzelne Wetterereignisse Einfluss auf die Anzahl der Erkrankungen haben könnten. Allerdings müsse man berücksichtigen, dass die Gesamtzahl an Erkrankungsfällen im Verhältnis zu den hohen Inziden- zen sehr klein sei. In einem weiteren statistischen Verfahren wurden diese Nachteile ausgeräumt. Weiterhin wurden das Reporting und die üblichen Darstel- lungsweisen insbesondere auf Kartendarstellungen ange- sprochen, die besondere Aufmerksamkeit bei geringen Fall- zahlen bedürfen. In diesem Zusammenhang rät Herr Höser, jeder Datenquelle zu misstrauen und Plausibilitätsprüfun- gen vorzunehmen. Man solle sich über die Interessenlagen der Teilnehmer informieren, den Zweck der Datenerhebung kennen und die Visualisierungen kritisch hinterfragen. Das IHPH untersuchte außerdem Kryptosporidien, Parasiten, die beim Menschen zu einer Durchfallerkrankung führen können. Dazu wurden die Inzidenzen bei beobachteten Wetterverhältnissen mit verschiedenem zeitlichen Vorlauf betrachtet. Laut einer Analyse des Instituts scheint es einen engen Zusammenhang der Inzidenzen mit der wöchent- lichen Durchschnittstemperatur zu geben, welcher jedoch nicht linear sei, sondern eine obere und untere Grenze für die Ausprägung der Inzidenz aufweist. Co-Benefits von Klimaschutz und Klimaanpassungsmaßnahmen Anne Stauffer Anne Stauffer, Leiterin für Strategie und Kampagnen bei der Health and Environment Alliance in Brüssel, referierte über 30 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

PERSONALIEN Nachruf Dr. Helmut Sagunski Am 23.12.2018 verstarb unerwartet und für uns alle unfassbar unser hoch geachteter und geschätzter Kollege, der Toxikologe und Mediziner Dr. Helmut Sagunski. Das ist nicht nur ein harter Schicksals- schlag für seine Familie und seinen Freundeskreis, denen gegenüber wir unser tief empfundenes Mitge- fühl zum Ausdruck gebracht haben. Es ist auch ein riesiger Verlust für die wissenschaftliche Gemein- schaft und den umweltbezogenen Gesundheitsschutz. Helmut Sagunski war in der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz der Freien und Hansestadt Hamburg tätig und als herausragender Experte im Bereich Innenraumhygiene und Innenraumtoxiko- logie in Deutschland und international bekannt. In der Innenraumlufthygiene-Kommission (IRK) des Umweltbundesamtes (UBA) und im Ausschuss für Innenraumrichtwerte (AIR) (vorher Ad-hoc AG) war er von Anbeginn an dabei und hat diese Gremien über 30 Jahre mitgestaltet. Als Vorsitzender der Ad-hoc AG von 2006 an bis zu seinem Eintritt in den Ruhestand 2015 hat er wegweisende und zukunfts orientierte Arbeit geleistet. Vielfach war er der Ini tiator und die treibende Kraft bei der Ableitung neuer gesundheits- bezogener Richtwerte für Innenraumluftschadstoffe. Helmut Sagunski hat bis zuletzt als berufener Experte im AIR in seiner einzigartigen kompetenten und en- gagierten Weise zahlreiche Monographien zur Richt- werteableitung als Autor oder Co-Autor verfasst. Auch in der IRK war er all die Jahre äußerst aktiv und fungierte nach seinem Eintritt in den Ruhestand dort als Dauerehrengast, der erste und einzige, dem dieser Status bis dahin verliehen wurde. Helmut Sa- gunski hat sein Leben in den Dienst der Öffentlichkeit gestellt und zum Schutz von Gesundheit und Lebens- qualität der Bevölkerung beigetragen. Auch hier wird er fehlen. Neben seiner umfassenden Expertise besaß er große menschliche Qualitäten. Er war einfach auch ein sehr netter Kollege, der immer mit Rat und Tat zur Stelle war, wenn Hilfe benötigt wurde, und auf den man sich immer voll verlassen konnte. Viele von uns waren ihm daher nicht nur kollegial, sondern auch freundschaftlich verbunden. Wir werden Helmut Sa- gunski in bester Erinnerung behalten, seine Mission weiterverfolgen und ihn niemals vergessen. Martin Kraft (für den Ausschuss für Innenraumricht- werte), Tunga Salthammer (für die Innenraumluft- hygiene-Kommission), Malgorzata Debiak, Marike Kolossa-Gehring, Heinz-Jörn Moriske (für das Um- weltbundesamt) 32 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 32 (2019) © ecomed Medizin, ecomed-Storck GmbH, Landsberg

ORIGINALBEITRÄGE | ERHEBUNG DER RISIKOFAKTOREN FÜR EINE MREBESIEDELUNG Schlussfolgerung: Unsere Untersuchung unterstreicht aufgrund der Ausprägung der Risikofaktoren für eine MRE-Besiedlung/Infektion und des großen Anteils der Breitspektrumantibiotika bei der Antibiotikaverordnung die Notwendigkeit, Dialysezentren in die Zertifizierungsprozesse der MRE-Netzwerke mitaufzunehmen. Aufgrund der häufigen Verordnung von Antibiotikagruppen mit dem Risiko der Resistenzentwicklung wie Cephalosporine und Fluorchinolone im ambulanten vertragsärztlichen Bereich und der ambulanten Dialyse, sehen wir die MRE-Netzwerke in der Pflicht, entsprechende Schulungsmaßnahmen zu entwickeln und durchzuführen, um der zunehmenden Antibiotikaresistenzentwicklung erfolgreich entgegenzuwirken. Schlagworte: Multiresistente Erreger (MRE), MRE-Netzwerke, Zertifizierung ambulanter Dialysezentren, Risiken einer MRE-Kolonisation/ Infektion, Diagnosen, Antibiotikatherapie Abstract Data collection of the risk factors for Multidrug resistant organisms (MDRO) colonization/infection of outpatient dialysis as part of certifi- cation by an MDRO network, with special reference to the antibiotic treatments performed and the underlying infections. Background: Increasing Multidrug resistant organisms (MDRO) is one of the most important public health problems. While German for the prevention of MDRO focussed intensively on improving hygiene, assessing risk factors and optimizing antibiotic regulations in hospitals and nursing homes, another central healthcare facility with many risc factors for the emergence and spread of MDRO, i.e. outpatient dialysis centres, were hardly considered. Against this background, the MDRO network of the districts of Altenkirchen/Westerwald and Rhein-Lahn developed, for the first time in Germany, a certification process tailored to the particular conditions in the field of outpatient haemodialysis centers, with a survey of patient characteristics according to the HALT-2 criteria of the antibiotic prescriptions and underlying infections. Material and methods: The certification process for outpatients dialysis centers carried out by the MDRO network, started in April 2017 and was completed on the transfer of the certificates on 12.4.2018. All dialysis practices of the three districts (N=6) participated in the project. The study included all haemodialysis-outpatients (N=303), who were continously haemodialyzed by the outpatient haemodialyses centers at the end of January/beginning of February 2018. The coverage was 100 %. Central points of the certification we developed are inhousetrainings carried out by the network and the check of the strucural and functional conditions and the knowledge of the employees during inspection. The risk factors for MRDO colonization/infection, the antibiotic prescription and the underlying diagnosis were slightly modified according to the HALT-2 criteria. Results: The outpatient dialysis centres of our MDRO-network are coping with MDRO colonized/infected patients, both spatially and organisationally. The knowledge of the employees is good to very good in this regard. Weakness were found in the compliance with hand hygiene measures and cleaning, if this was done by external service providers. The most frequent risk factors for nosocomial infection or colonization/Infection with multidrug-resistant organisms were diabetes mellitus (37 %), hospitalisation in the last 3 months (28 %), central venous catheter (14 %), skin barrier injuriers (pressure ulcers, other wounds (7 %), incontinence (6 %) and surgery in the last 30 days (5 %). In 14 % haemodialysis was performed via a central venous catheter. Antibiotic therapy during the preceding 3 months was reported by 22 % of the haemodialysis-outpatients. Cephalosporins were described in 37 % of the cases, macrolides/lincosamides in 29 %, penicillins/ß- lactamase inhibitor combinations in 14 % and fluorqinolones in 10 %. In 50 % of cases, respiratory infections and in 23 % infections of the skin and wounds were the causes of antibiotic treatments. Conclusion: Since the high prevalence of risk factors for MDRO colonization/infection was high, our research shows the need to include outpatient dialysis centres in the certification process of MDRO networks. Due to the frequent prescription of antibiotics with the risk of de- veloping resistance such as cephalosporins and fluorquinolones in the outpatient medical care and outpatient dialysis, the MDRO networks should develop and carry out appropriate training. Keywords: multi-drug resistant organisms (MDRO), MDRO networks, certification outpatient dialysis, risk factors for MDRO colonization/ infection, diagnoses justify antibiotic therapy 1 Einleitung 2 Hintergrund und Strukturdaten Eine der größten Herausforderungen unseres Gesundheits- systems ist es, der zunehmenden Entstehung und Weiter- verbreitung multiresistenter Erreger (MRE) entgegenzuwir- ken. Die Gesundheitsministerkonferenz der Bundesländer beschloss 2006 (Gesundheitsministerkonferenz 2006) eine flächendeckende Einrichtung von sog. MRE-Netzwerken in Deutschland. Die Bildung und Koordinierung der Netz- werke wurde vom Gesetzgeber dem öffentlichen Gesund- heitsdienst (ÖGD) zugedacht (Landesverordnung über die Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Ein- richtungen 2012, Ziech 2015). Im Jahr 2014 wurde das MRE-Netzwerk des Landkreises Altenkirchen gegründet. Im März 2015 schlossen sich der Westerwaldkreis und der Rhein-Lahn-Kreis zu einem kreis- übergreifenden Netzwerk an. In den 3 ländlich strukturier- ten Flächenkreisen leben ca. 450 000 Einwohner auf einer Fläche von 2 412 km2. In den 3 Kreisen befinden sich 13 Akutkrankenhäuser, 5 Reha-Kliniken, 62 Alten- und Pflege- heime, 65 ambulante Pflegedienste und 6 ambulante Dia- lysezentren (Statistisches Landesamt Rheinland-Pfalz). In den letzten 3 Jahren hat unser MRE-Netzwerk zahlreiche Krankenhäuser, Altenheime und erstmals auch ambulante 34 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

ORIGINALBEITRÄGE | ERHEBUNG DER RISIKOFAKTOREN FÜR EINE MREBESIEDELUNG Je 2 Punkte Die 303 Patienten entsprechen bei 450 000 Einwohnern in den 3 Landkreisen (Statistisches Landesamt Rheinland- Pfalz) einer Prävalenz von 0,67/1 000 Einwohner. Insgesamt wurden im Jahr 2017 in den Einrichtungen 46 028 Hämodialysen durchgeführt. 4.2 Qualitätsziele 1–9 Nachfolgend werden die wichtigsten Ergebnisse der Zer- tifizierung in den einzelnen Qualitätszielen exemplarisch dargestellt. Alle Einrichtungen haben einen hygienebeauftragten Arzt mit der entsprechenden Ausbildung benannt, beschäftigen eine Hygienefachkraft in der nephrologischen Pflege und werden einmal jährlich von einem Facharzt für Kranken- haushygiene beraten (QZ1). Die ärztlichen Leitungen haben an den vom Netzwerk durchgeführten Arbeitsgruppensitzungen teilgenommen (QZ2). Bei Beginn des Beschäftigungsverhältnisses werden die Mit- arbeiter über die innerbetrieblich festgelegten Verfahrens- weisen zur Infektionsprävention eingewiesen, welches ein- mal pro Jahr aufgefrischt wird. Die weiterbehandelnden Einrichtungen und der betreuende Hausarzt werden bei Ein- oder Überweisung unter Zuhil- fenahme des vom Netzwerk entwickelten standardisierten Überleitungsbogens über die bestehende Besiedlung/Infek- tion mit MRE informiert (QZ3). In Bezug auf die allgemeine Hygiene, Personalhygiene (QZ 5) und den speziellen Umgang mit den unterschiedlichen MRE und infektiösen Patienten (QZ 7) wurden seitens des MRE-Netzwerkes detaillierte Vorgaben anhand der Emp- fehlungen des Robert Koch-Instituts ausgearbeitet. Die Punktevergabe bei der Auswertung richtete sich nach dem Anteil der Vorgaben, welcher in den Hygieneplänen der Einrichtungen abgebildet wurde. Die Ausführungen aller 6 Praxen waren in dieser Hinsicht umfassend. Das QZ4 (Allgemeine und Personalhygiene) beinhaltete u. a. die Erhebung des Desinfektionsmittelverbrauchs pro Dialyse. Dieser wurde von allen 6 Praxen erhoben. Die Höhe des Verbrauchs wurde im Rahmen der Zertifizierung nicht bewertet. Er bewegte sich zwischen 6,6 ml/Dialyse und 19,4 ml/Dialyse. Durch die Optimierung der Anzahl und Positionierung der Händedesinfektionsmittelspender und die durchgeführte Inhouseschulung erhöhte sich der Händedesinfektionsmit- telverbrauch während unseres Zertifizierungsprozesses bei einigen Einrichtungen innerhalb kurzer Zeit um 30 %. QZ7 Umgang mit MRE-Tägern und infektiösen Patienten Folgende Punkte müssen im Hygieneplan abgebildet werden: MRSA Maßnahmen zur Erkennung der Risikopatienten für eine Besiedlung/Infektion, Dokumentation- Screening Maßnahmen der Standardhygiene Unterbringung (Infektionsschutz) Sanierung Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen Meldepflicht Reinigung/Desinfektion MRGN Maßnahmen zur Erkennung der Risikopatienten für eine Besiedlung/Infektion und Dokumentation- Screening Maßnahmen der Standardhygiene Unterbringung (Infektionsschutz) Meldepflicht Reinigung/Desinfektion ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Die Dialysezentren erhoben im Rahmen der Risikostrati- fizierung (Qualitätsziel 10) die Daten entsprechend leicht modifizierter HALT-2-Kriterien (Healthcare-associated in- fections and antimicrobial use in longterm facilities) (Ru- scher et al. 2015) ihrer Hämodialysepatienten. HALT-2 ist eine Punktprävalenzerhebung in Alten- und Pflegeheimen, die vom ECDC initiiert und koordiniert wurde. Zur bes- seren auch überregionalen Vergleichbarkeit zwischen den verschiedenen Einrichtungen haben wir diese Kriterien für unsere Erhebung übernommen. Bei Erreichen der definierten Ziele, d. h. 50 % der möglichen Punktzahl in jedem der 11 Qualitätsziele und insgesamt mindestens 75 % der maximal erreichbaren Gesamtpunkt- zahl, wurden die Einrichtungen erfolgreich zertifiziert. 4 Ergebnisse 4.1 Allgemein Das Projekt startete im April 2017 und fand mit der Über- gabe der Zertifikate an die zertifizierten Dialysezentren am 12.4.2018 seinen Abschluss. An dem Zertifizierungsprojekt nahmen alle sechs ambulan- ten Dialysezentren der 3 Landkreise teil. Es wurden alle Patienten erfasst (n=303), welche Ende Ja- nuar/Anfang Februar 2018 in den 6 Dialysezentren konti- nuierlich hämodialysiert wurden. 36 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

ORIGINALBEITRÄGE | ERHEBUNG DER RISIKOFAKTOREN FÜR EINE MREBESIEDELUNG 35 Amino-­‐ glykosie) lonamie imetopim Glykopep6e 30 25 20 bei Hämodialysepatienten keinen Risikofaktor für eine In- fektion dar, welche einer antibiotischen Behandlung bedarf. Dialysepa6enten gesamt in % Pa6enten mit An6bio6ka in % 15 5 10 Pa6enten ohne An6bio6ka in % Häufige Patientencharakteristika bzw. Risikofaktoren bei Patienten, die mit Antibiotika behandelt wurden, waren: Hautbarriereverletzungen, eine Operation in den letzten 30 Tagen, ein Krankenhausaufenthalt in den letzten drei Monaten und ein bestehender Diabetes mellitus. 20-­‐29 30-­‐39 40-­‐49 50-­‐59 60-­‐69 70-­‐79 80-­‐89 >90 0 70 60 50 40 30 20 10 0 Pa6enten ohne An6bio6ka in % (N=238) Pa6enten mit An6bio6ka in % (N=65) Gesamte Pa6enten in % (N=303) Abbildung 4: Unterschiede in der Prävalenz der Risikofaktoren/ Patientencharakteristika bei Hämodialysepatienten mit und ohne Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie und zugrunde liegende Infektionen Es erhielten 65 der 303 Patienten (22 %), die im Erhe- bungszeitraum (Ende Januar/Anfang Februar 2018) hämo- dialysiert wurden, in den 3 Monaten zuvor eine systemische Antibiotikatherapie. keine Angaben , 3 sons6ge (asispeniilline lonamie imetopim Glykopep6e Amino-­‐ glykosie) , 7 lohinolone , 10 Peniilline β-­‐aktamase-­‐ hemme , 14 ephalospoine , 37 lohinolone ephalospoine Die in den Einrichtungen am häufigsten verordneten Sub- stanzklassen waren Cephalosporine (37 %), Makrolide/Lin- cosamide (29 %), Penicilline/ß-Laktamasehemmer (14 %) und Fluorchinolone (10 %). Basispenicilline (Amoxicillin) wurden nur 1-mal verordnet. Peniilline β-­‐aktamase-­‐ hemme 42 % der verabreichten Cephalosporine gehörten der Sub- klasse der 2 Generations-Cephalosporine an. Hier handelte es sich mit 82 % überwiegend um Cefuroxim. akolie inosamie In 50 % der Fälle wurden die Cephalosporine parenteral verabreicht. nkliebe 15 systemish 3 anege 3 agenDam 45 henNase n 47 niht gelistet 106 Atemege 50 at n nen 227 Abbildung 6: Anteil der Infektionen in %, welche einer systemischen Antibiotikatherapie bedurften (n=65) Die Hälfte aller Erkrankungen, die eine antibiotische Behandlung erforderten, waren Atemwegsinfektionen, gefolgt von Infektionen der Haut und Wunden (23 %). Somit waren diese beiden Erkrankungsarten für über 72 % der Antibiotikaverordnungen verantwortlich. In- fektionen des Magen-Darmtraktes (5 %), des HNO- Bereiches (5 %) und der Harnwege (3 %) wurden deutlich seltener registriert. Bei Atemwegsinfektionen wurden in je 39 % der Fälle Ce- phalosporine und Makrolide/Lincosamide verabreicht, ge- '(!1 0-1 ./"(-""1 -; (91 '""(1 1 akolie inosamie , 29 ,-"*1 1 Abbildung 5: Prozentualer Anteil der Antibiotikagruppen an der Ver- ordnung in der ambulanten Dialyse niht gelistet 106 38 nkliebe 15 systemish 3 anege 3 agenDam 45 henNase Atemege 50 Abbildung 7: Anteil der Antibiotikagruppen bei Atemwegsinfektio- nen in % (N=32) Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

ORIGINALBEITRÄGE | ERHEBUNG DER RISIKOFAKTOREN FÜR EINE MREBESIEDELUNG Warum muss bei der Betreuung eines Patienten mit einer CDAD nach der Händedesinfektion noch eine Händewaschung erfolgen? Da es kein sporozoides Händedesinfektionsmittel gibt, können nur durch eine Händewaschung die Sporen entfernt werden. Im Anschluss an die Händedesinfektion hat deshalb eine Hände- waschung zu erfolgen. Was ist zu beachten, wenn ein mit MRE besiedelter Patient die Toilette benutzt hat? Die Toilette und die vom Patienten berührten Flächen sind anschließend zu desinfizieren. Ist eine spezielle Zuordnung von Dialysegeräten bei mit MRE besiedelten Patienten erforderlich? Nein, eine spezielle Zuordnung von Dialysegeräten ist bei einem mit MRE-besiedelten Patienten nicht erforderlich. Das Gerät muss nach Beendigung der Dialyse jedoch nach den Vorgaben aufberei- tet werden. Wie gehen Sie mit Materialien wie Stethoskop, Blutdruckman- schette usw. bei mit MRE besiedelten Patienten um? Sie müssen nach jeder Behandlung desinfiziert werden. Was muss bei der Flächendesinfektion nach der Behandlung eines CDAD-Patienten beachtet werden? Zur Flächendesinfektion muss nach der Behandlung eines CDAD- Patienten ein sporozoides Flächendesinfektionsmittel verwendet werden. Müssen nach dem Tragen von keimarmen Einmalhand- schuhen die Hände desinfiziert werden? Wenn ja, warum? Eine Händedesinfektion ist nach dem Ausziehen von keimarmen Einmalhandschuhen erforderlich, da nicht alle Einmalhandschuhe dicht sind und beim Ausziehen die Gefahr der Kontamination der Hände besteht. Bei welchen mit einem MRE-besiedelten/-infizierten Patienten ist bei der Hämodialysebehandlung eine funktionell zonale Isolierung möglich? Bei einer Besiedlung/Infektion mit MRSA. 4.5 Gesamtbewertung Die maximal erreichbare Punktzahl beträgt 460. Um die Zertifizierung erfolgreich zu absolvieren, benötigen die Ein- richtungen in jedem Qualitätsziel 50 % und insgesamt min-

ORIGINALBEITRÄGE | ERHEBUNG DER RISIKOFAKTOREN FÜR EINE MREBESIEDELUNG ance, Überprüfung und Kommunizierung der Ergebnisse des Händedesinfektionsmittelverbrauchs pro Dialyse, die Com- pliance der Händedesinfektion kontinuierlich zu verbessern. 5.2.1 Antibiotikaverordnung Die Antibiotikagabe in den letzten 3 Monaten überstieg in der Frankfurter und der Saarländer Studie unsere Daten um das Doppelte (44 % und 39 % versus 22 %) (Heudorf et al. 2015). Eine jahreszeitliche Ursache für die unterschied- liche Häufigkeit einer Antibiotika-Therapie ist nicht wahr- scheinlich, da unsere Untersuchungen Ende Januar/Anfang Februar 2018 stattfanden, also während der Zeit häufiger Atemwegsinfektionen, welche erfahrungsgemäß mit einer gehäuften Antibiotikaverordnung einhergehen. Die Dialysezentren in unserer Netzwerkregion setzen somit Antibiotika sehr restriktiv ein. Eine Deeskalation der Antibiotikatherapie (Anpassung des Wirkungsspektrums nach Erhalt der Resistenztestung im Sinne einer gezielten Therapie anstelle einer Breitspek- trumtherapie und Therapiestopp einer empirisch gestalte- ten Behandlung bei ungesicherter Diagnose), wird von den Einrichtungen nicht immer durchgeführt. Die am häufigsten verordnete Substanzklasse waren die Ce- phalosporine mit 37 %. Somit übersteigt die Verordnung von Cephalosporinen in den ambulanten Dialysezentren diejenige in der ambulanten vertragsärzlichen Versorgung. In diesem Bereich errechnete sich bei einer jährlichen Steigerung der Verordnung von Cephalosporinen von 2008 bis 2014 von 8 % für 2014 ein Verordnungsanteil von 23 % (Bätzing et al. 2015, Hering et al. 2014). Diese Daten basieren auf al- len Arzneimittelrezepten ohne zahnärztliche Verordnungen, die von den Versicherten der Gesetzlichen Krankenversiche- rung bei Apotheken im Untersuchungsraum eingelöst wur- den (Bätzing et al. 2015, Hering et al. 2014). In der Studie der Frankfurter Arbeitsgruppe sind die Ce- phalosporine ebenfalls die am häufigsten eingesetzte Sub- stanzgruppe. Die Verordnung von Fluorchinolonen liegt in unserer Er- hebung bei 10 % und an 4. Stelle der Häufigkeit der ver- ordneten Antibiotika. In der allgemeinen ambulanten vertragsärztlichen Versorgung liegt der Anteil der Fluorchi- nolonverordnungen mit (15 %) (Bätzing et al. 2015, He- ring et al. 2014) höher. In der Frankfurter Studie stehen die Fluorchinolone an zweiter Stelle der Verordnungshäufigkeit (Heudorf et al. 2015) (der prozentuale Anteil ist aus der Veröffentlichung nicht ersichtlich). Da eine weitere Spezifizierung der Antibiotikaverordnung in der Veröffentlichung der Frankfurter Arbeitsgruppe nicht erfolgte, können keine weiteren Vergleiche getroffen werden. Der Antibiotikaverordnung lag in unserer Untersuchung in der Hälfte aller Fälle eine akute Atemwegserkrankung zugrunde. Generell sind 90 % aller akuten Bronchitiden viraler Gene- se und der Patient hat durch eine antibiotische Therapie in der Regel keinen Benefit (DEGAM 2014, Hausmann 2017). Im Bereich der ambulanten Dialyse sind aber noch ande- re Aspekte zu berücksichtigen. So ist nach der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)-Leitlinie Nr. 11 Husten (DEGAM 2014) im Ein- zelfall bei alten Patienten und Patienten mit angeborenen und erworbenen Immundefekten bei einer akuten Bronchi- tis eine antibiotische Therapie zu erwägen, da bei diesen Pa- tienten Pneumonien oft schwer abzugrenzen sind (DEGAM 2014, S3-Leitlinie: Behandlung von erwachsenen Patien- ten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention 2016, S3-Leitlinie: Strategien zur Sicherung rationaler An- tibiotikaanwendungen im Krankenhaus). Viele Hämodialy- sepatienten befinden sich in einem fortgeschrittenen Alter und sind aufgrund der terminalen Niereninsuffizienz und der bestehenden Begleiterkrankungen immundefizient. Somit ist bei Hämodialysepatienten gegenüber der übrigen ambulanten vertragsärztlichen Versorgung bei Atemwegs- erkrankungen ein häufigerer Antibiotikaeinsatz zu erwar- ten. In je 39 % der Atemwegserkrankungen wurden Ce- 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% amblante Dialyse etagstlihe esogng anee asispeniilline lonamieimethopim akolieinosamie Peniilline mit eeiteem ikngsspektm-­‐aktamasehemme lohinolone ephalospoine Carbapeneme wurden in unserer Studie nur einmal (3 %) verordnet. Dies entspricht den Frankfurter Ergebnissen (Heudorf et al. 2015). Hier kamen in 9 von 330 Fällen (2,7 %) Carbapeneme zum Einsatz. Abbildung 9: Vergleich der Antibiotikaverordnungen in %: Ambu- lante Dialysezentren AK/WW/RL 2018/ambulante vertragsärztliche Versorgung in Deutschland 2014 (Bätzing et al. 2015, Hering et al. 2014) 42 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

ORIGINALBEITRÄGE | ERHEBUNG DER RISIKOFAKTOREN FÜR EINE MREBESIEDELUNG Burkhardt O, Ewing S, Haagen U, Giersdorf S, Hartmann O, Wegscheider K, Hummers-Pradier E, Welte T (2010). Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory infection. Eur Respir J 36: 601–607 Deutsche Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie (2006). Hygieneleit- linie als Ergänzung zum Dialysestandard DEGAM (2014). Leitlinie Nr. 11 Husten. AWMF-Register-Nr. 053/013 Stand Februar 2014 Deutsche Gesellschaft für angewandte Hygiene in der Dialyse e.V. (2013). Leit- linie für angewandte Hygiene in der Dialyse, 3. überarbeitete Auflage Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (2016). Dialysestandard, Fassung vom 23.3.2016 Dörwaldt W, Kaiser U, Kästner R, Fuchs HU, Zeba-Parwani, Höfling K (2017). Prävention von MRE innerhalb regionaler Netzwerke. Epid Bull 24: 213–219 Dörwaldt W, Kaiser U, Kästner R, Fuchs HU, Parwani Z, Höfling K (2018a). Prä- vention der Verbreitung multiresistenter Erreger in 3 ländlich strukturier- ten Flächenkreisen unter Koordination eines regionalen MRE-Netzwerkes. Umwelt-Hygiene-Arbeitsmed 23 (1): 25–32 Dörwaldt W, Kaiser U, Kästner R. Fuchs HU, Zeba-Parwani, Höfling K (2018b). Erhebung von Risikofaktoren einer Besiedlung/Infektion mit MRE im außer(akut)klinischen Bereich. Epid Bull 7: 75–79 Engelhardt S, Exner M, Hübner NO, Kramer A (2016). Empfehlung zum Kapazi- tätsumfang für die Betreuung von Krankenhäusern und anderen medizini- schen Einrichtungen durch Krankenhaushygieniker/innen. Bundesgesund- heitsblatt 59: 1183–1188 Erasmus V, Daha TJ, Richardus JH, Behrendt MD, Vos MC, van Beek EF (2010). Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidlines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol (3): 283–294 Hiller I, Hofmann A, Kober P, Kohlstock C, Kubisch M, Schicht B (2013). 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Hygiene in Dialysewassersystemen,Teil1. Spektrum der Dialyse & Apharese 05: 26–27 Lohmeyer M (2011b). Hygiene in Dialysewassersystemen, Teil 2. Spektrum der Dialyse & Apharese 09: 22–23 Lohmeyer M (2011c). Hygiene in Dialysewassersystemen, Teil 3. Spektrum der Dialyse & Apharese 12: 28–30 Lohmeyer M (2013). Dialysewasserproben-Bedeutung der Laborwerte; Spek- trum der Dialyse & Apharese 08: 28–30 Lübbert C, John E, von Müller L (2014). Clostridium difficile infection-guidline- based diagnosis and treatment. Dtsch Ärztebl 111: 723–731 Norm ISO 23500 (2011). Guidance for the preparation and quality manage- ment of fluids for haemodialysis and related therapies Praxisindex für akut respiratorische Erkrankungen: Rheinland-Pfalz und Saar- land Saison 2017/2018 Arbeitsgemeinschaft Influenza des Robert Koch- Instituts Rieser S (2014). Dtsch Ärzteblatt 2014; 111 (15); A-623/B-528/C-518 Robert Koch-Institut (2015). Clostridium difficile. 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ÜBERSICHTSBEITRÄGE | ZUSAMMENARBEIT REGIONALER MRENETZWERKE Vergleich zu Infektionen mit sensiblen Erregern zu einer längeren Krankenhaus-Aufenthaltsdauer und z. T. auch zu einer erhöhten Mortalität führen. Eine mögliche Erklärung ist der verzögerte Beginn einer adäquaten antibiotischen Therapie (Hübner et al. 2016, 2014; Gould 2005). Gemein- sames Ziel ist es daher, diesen Folgen gegenzusteuern. Ein erfolgreiches und nachhaltiges Wirken des Netzwerkgedan- kens ist jedoch nur dann möglich, wenn alle Akteure einbe- zogen sind und im regelmäßigen Austausch stehen (Hüb- ner et al. 2017). Demzufolge bildet die Etablierung runder Tische eine wesentliche Säule der Netzwerkarbeit (Mielke & Friedrich 2014). Regionale Netzwerkkonferenzen stel- len wie auch MRSA-Fallkonferenzen (MRSA – Methicillin- resistente Staphylococcus aureus) spezielle Ausgestaltungs- formen von runden Tischen dar. Von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wurden Mindestanforderungen zur Abrechenbarkeit für regionale Netzwerkkonferenzen bzw. MRSA-Fallkonferenzen aufge- stellt, welche in der aktuell gültigen Qualitätssicherungs- vereinbarung MRSA (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2016) aufgenommen sind. Diese Anforderun gen beziehen sich neben der fachlichen Befähigung des Arztes auf den einzuladenden Teilnehmerkreis sowie auf relevante The- men für die Agenda. Die Anerkennung einer regionalen Netzwerkkonferenz/MRSA-Fallkonferenz durch eine Kas- senärztliche Vereinigung (KV) gilt als eine Voraussetzung für die Ab rechenbarkeit der Konferenz teilnahme gemäß GOP 30948. Die Beantragung einer Anerkennung eines runden Tisches als regionale Netzwerkkonferenz oder MRSA-Fallkonfe- renz ist für MRE-Netzwerke jedoch nicht zwingend. So können Netzwerktreffen auch in abweichender Form statt- finden, die Netzwerkziele aber gleichermaßen bedienen. Damit zeigt sich bei der Organisation von runden Tischen ein recht heterogenes Vorgehen. Initiierung, Teilnehmer- kreise und Themen der Veranstaltungen wurden deutsch- landweit bisher nicht systematisch erfasst bzw. analysiert. Anliegen dieser Studie war es daher, zum einen den aktu- ellen Stand von MRE-Netzwerktreffen deutschlandweit in Bezug auf Häufigkeit, Teilnehmer, Inhalt und Organisation aufzuzeigen. Zugleich wurden aber auch Probleme, die mit der Durchführung regionaler Netzwerktreffen einhergehen, identifiziert. Aufgrund der oftmals auch von den Akteuren nicht bewusst angewendeten Differenzierung werden die Begriffe runder Tisch, Netzwerktreffen, Fallkonferenz und Netzwerkkonferenz in den nachfolgenden Ausführungen synonym verwendet. rung MRSA für regionale Netzwerkkonferenzen zu Grun- de gelegt. Die beiden Hauptteile des Fragebogens bezogen sich auf die Organisation von regionalen Netzwerktreffen, diskutierte Themen sowie die Finanzierung. Darüber hin- aus gab es einen weiteren Teil, in dem die Teilnehmer um eine Einschätzung hinsichtlich ihrer Zufriedenheit bei der Durchführung von Konferenzen gebeten wurden. Zusätz- lich bestand die Möglichkeit, freie Angaben zu bestehen- den Problemen und möglichen Verbesserungsvorschlägen zu machen. Die Fragebögen wurden im Mai 2017 an den Großteil der über 400 Gesundheitsämter in Deutschland (n = 376) verschickt mit der Bitte um eine Rückantwort in- nerhalb von 3 Wochen per Fax, E-Mail oder Brief. 3 Ergebnisse 3.1 Eingeschlossene Grundgesamtheit Es konnten 91 beantwortete Fragebögen in die Analyse ein- geschlossen werden. Dies entspricht einer Rücklaufrate von 24 %. 7 weitere Fragebögen wurden unbeantwortet mit dem Vermerk zurückgeschickt, dass es kein aktives MRE- Netzwerk in der Umgebung gibt. Außerdem konnten acht nachgereichte und 11 unvollständig zugesandte Fragebögen nicht berücksichtigt werden. Bei der Auswertung erfolgte eine Zuordnung der Antworten auf das Bundesland und (sofern angegeben) auf das zugehörige MRE-Netzwerk. So lagen Antworten aus 15 Bundesländern bzw. 61 verschiede- nen MRE-Netzwerken vor. 3.2 Strukturelle Angaben/Organisation In den meisten Fällen wurden regionale Netzwerktreffen durch den ÖGD (78 %) organisiert. Darüber hinaus wur- den regionale Krankenhäuser (3 %) und sektorenüber- greifende Qualitätszirkel der KVen (2 %) als Initiatoren genannt. Andere mögliche Organisatoren wie Ärztenetze, Krankenkassen oder medizinische Versorgungszentren (MVZ) wurden hingegen nicht angegeben. Es gaben 45 % der befragten Netzwerke an „1-mal im halben Jahr“ eine Netzwerkkonferenz durchzuführen, gefolgt von „1-mal im Quartal“ (17 %) und „1-mal im Jahr“ (15 %). Am häufigs- ten (71 %) dauerten die Veranstaltungen zwischen 1,5 und 2,5 Stunden bzw. bei 20 % der Befragten zwischen 3 bis 4 Stunden. Überwiegend wurden als Teilnehmerzahl 10–20 Personen (41 %) genannt, gefolgt von 20–50 Teilnehmer (20 %). 2 Methode Für die Analyse wurde ein dreiteiliger Fragebogen mit ins- gesamt 9 geschlossenen und 5 offenen Fragen erarbeitet. Für die Auswahl der Fragen wurden neben eigenen Recher- chen die Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinba- 3.3 Teilnehmer der Netzwerktreffen  Abb. 1 gibt einen Überblick über den Teilnehmerkreis der Netzwerktreffen. Es wird dargestellt, an wieviel Prozent der Netzwerktreffen die Vertreter der einzelnen Gruppen teil- nahmen. An fast allen Treffen (96 %) nahmen die Gesund- heitsämter teil. Auch Hygienefachkräfte, Krankenhaus-Hy- 46 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

ÜBERSICHTSBEITRÄGE | ZUSAMMENARBEIT REGIONALER MRENETZWERKE für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRIN- KO), Organisation von Fortbildungen sowie Probleme bei der Überleitung von Patienten einschließlich der fehlenden Informationsweitergabe genannt. 3.5 Finanzierung Über die Hälfte der Gesundheitsämter (53 %) antwor- tete, dass sie selbst die Netzwerkkonferenzen finanzie- ren würden. Geringere Anteile machen die Finanzierung durch Qualitätszirkel (6 %) oder durch Teilnehmerge- bühren (4 %) aus. Eine ebenfalls untergeordnete Rolle nimmt die Finanzierung über die Abrechnung der GOP 30948 mit einem Anteil von 4 % ein. Einige Netzwerke antworteten zudem, dass die jeweiligen Ausrichter (z. B. regionale Krankenhäuser) die Finanzierung der Treffen übernahmen. Vereinzelt wurde ein Sponsoring angegeben. Für ein Bundesland wurde eine finanzielle Unterstützung seitens des Landesministeriums berichtet. In einem ande- ren Bundesland wird die Veranstaltung als eine anerkann- te Fortbildung der Landesärztekammer durchgeführt. 2 Netzwerke gaben an, als Verein organisiert zu sein und so die Kosten durch Mitgliedsbeiträge zumindest teilweise abzudecken. 3.6 Einschätzung der Zufriedenheit bei der Durchführung von Netzwerkkonferenzen Die Auswertung der Befragten zeigte, dass die Mehrheit in den meisten Punkten mit der Durchführung der Konferen- zen zufrieden ist ( Abbildung 3). Auf einer ordinalen Be- wertungsskala (mit 1 = unzufrieden, 4 = eher unzufrieden, 7 = eher zufrieden und 10 = zufrieden) wurden Gesamt- organisation, Häufigkeit, Teilnehmerzahl, Motivation der Teilnehmer, Inhalte und Ergebnisse der Konferenzen mehr- heitlich mit 7 oder 10 und damit mit Zufriedenheit bewer- tet. Der Punkt gesetzliche Rahmenbedingungen, welche die Funktionen und die Organisation von MRE-Netzwerken abbilden, wurde größtenteils mit „eher unzufrieden“ einge- stuft. Die Finanzierung wurde vom Großteil der Befragten mit „unzufrieden“ bewertet. 3.7 Probleme Probleme bei der Durchführung von Netzwerkkonferenzen wurden für mehrere Bereiche (in den Freitextangaben) ge- schildert. Das größte Problem wurde in dem Bereich per- sonelle Ressourcen gesehen. Hier stehen laut Angaben von 80 % der Befragten einem „hohen personellen Aufwand“ „zu geringe Kapazitäten“ gegenüber. Zehn der antworten- den Gesundheitsämter (11 %) sahen sich in ihrer Rolle als Netzwerkmoderator allein gelassen und wünschten sich eine stärkere Mitwirkung der Landesgesundheitsämter und Landesministerien vor allem in Form von organisatorischer Unterstützung. So gibt es leider bisher nicht in allen Bun- desländern eine Gesamtkoordinierungsstelle für die MRE- Netzwerke eines Bundeslandes. Ein wichtiger Punkt stellte zudem für 45 % der Befragten die unzureichende Finan- zierung dar. Neben der Frage, wer die anfallenden Kosten für die Ausrichtung eines Netzwerktreffens (Raummiete, Bewirtung und eventuelle Referentenkosten) bezahlt, wur- de von 3 Befragten auch die langfristige Sicherung der Fi- nanzierung der MRE-Netzwerke unter diesem Punkt mit- eingeschlossen. 15 Teilnehmer (16 %) sprachen zudem die bestehenden Probleme in der Abrechnung von MRSA-Sa- nierungen im ambulanten Bereich an. Darüber hinaus kam bei 7 Teilnehmern (8 %) die Forderung nach mehr bun- deseinheitlichen Standards für die MRE-Netzwerkarbeit auf, um so die gesetzlichen Rahmenbedingungen weiter zu verbessern. Als ein letzter Aspekt wurde die mangelhafte Teilnehmermotivation vor allem im Bereich der niederge- lassenen Ärzte von fast der Hälfte der Antwortenden ge- nannt, was für die sektorenübergreifende Netzwerkarbeit ein zusätzliches Hindernis darstellt. Die Studienergebnisse geben erstmalig einen deutschland- weiten Überblick zur Durchführung von Netzwerkkonfe- renzen in den einzelnen MRE-Netzwerken. Die führende Rolle der Gesundheitsämter, die sie bereits bei der Initiie- rung der MRE-Netzwerke innehatte, hat sich auch für die Organisation der Netzwerktreffen bestätigt. Damit kommt dem ÖGD eine leitende Funktion zu, die er in anderen Gesundheitsnetzwerken in dem Maße bisher nicht ausübt (Hollederer & Wildner 2015). Um ihrer wichtigen Rolle als Netzwerkmoderatoren, Koordinatoren und Organisatoren der Treffen angemessen nachzukommen und die Netzwerke bestmöglich unterstützen zu können, ist nach Auffassung der Autoren in vielen Regionen eine personelle Aufstockung der Gesundheitsämter notwendig. Dies wird als eines der Gesetzliche Rahmenbedingungen Finanzierungs- möglichkeiten Gesamtorganisation 10 7 4 1 Häufigkeit der Konferenzen 4 Diskussion Teilnehmerzahl Erarbeitung das - Als - der - sowie einschließlich antworteten, - Ergebnisse der Konferenzen Motivation der Teilnehmer Inhalte der Konferenzen Abbildung 3: Netzdiagramm zur Einschätzung der persönlichen Zu- friedenheit mit der Durchführung von Netzwerktreffen (Werteskala: 10 – zufrieden, 7 – eher zufrieden, 4 – eher unzufrieden, 1 – unzufrie- den, Berechnung von Durchschnittswerten); (Befragung der Gesund- heitsämter in Deutschland, Mai 2017) 48 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

ÜBERSICHTSBEITRÄGE | ZUSAMMENARBEIT REGIONALER MRENETZWERKE 5 Anmerkung Der Artikel ist hervorgegangen aus dem Projekt „Effektivi- täts- und Effizienzanalyse von regionalen MRE-Netzwer- ken – EARN“, welches durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) aufgrund eines Beschlusses des Deut- schen Bundestages gefördert wird (FKZ: 2516FSB107). Die Analyse war Bestandteil einer Diplomarbeit am Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirt schaftslehre und Gesundheits- management an der Universität Greifswald. 6 Literatur Gould IM (2005). The clinical significance of methicillin-resistant Staphylococ- cus aureus. J Hosp Infect; 61:277 – 282 Hollederer A, Wildner M (2015). Versorgungsforschung für den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) und das öffentliche Gesundheitswesen. Gesund- heitswesen; 77:232 – 236 Hübner C, Hübner NO, Hopert K, Maletzki S, Flessa S (2014). Analysis of MRSA- attributed costs of hospitalized patients in Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis; 33:181 – 1822 Hübner C, Hübner N, Wilke F, Fleßa S (2016). Nosokomiale Infektionen aus wirtschaftlicher Sicht. In: Kramer A, Assadian O, Exner M, Hübner N, Si- mon A (eds) Krankenhaus- und Praxishygiene. Urban&Fischer, München; 697 – 700 Hübner C, Fleßa S, Hübner NO (2017). Erfolgsfaktoren für die Zusammen- arbeit in regionalen MRE-Netzwerken. Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed; 22 – 5 Kassenärztliche Bundesvereinigung (2016). Vereinbarung von Qualitäts- sicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur speziellen Dia- gnostik und Eradikationstherapie im Rahmen von Methicillin-resisten- ten Staphylococcus aureus (Qualitätssicherungsvereinbarung MRSA). In, online verfügbar unter: www.kbv.de/media/sp/QS_MRSA.pdf [Stand: 11.12.2017] Mielke M, Friedrich AW (2014). Infektionen mit mehrfachresistenten Bakterien: Die Rolle von regionalen MRE-Netzwerken zur Vermeidung der Weiterver- breitung. Hyg Med; 39:477 – 480 Schwendler M, Hubner CS, Flessa S (2017). Diagnostik und ambulante Eradika- tionstherapie von Trägern mit MRSA in der vertragsärztlichen Versorgung – Eine Analyse der Erstattungssituation im Kontext aktueller Vergütungsver- änderungen. Gesundheitswesen; 79:855 – 862 Steffan T (2011). Regionale Netzwerke Multiresistente Erreger – die Lösung des MRE-Problems? aseptica; 17:8 – 9 Stoliaroff-Pépin A, Arvand M, Mielke M (2017). Bericht zum Treffen der Mode- ratoren der regionalen MRE-Netzwerke am Robert Koch-Institut. Epid Bull; 41:465 – 470. DOI 10.17886/EpiBull-2017-053 50 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

UMWELTMEDIZINISCHE BERATUNGSSTELLEN/ADRESSEN D-12169 Berlin Gesundheitsamt Steglitz-Zehlendorf Hygiene und Umweltmedizin Robert-Lück-Straße 5 D-12169 Berlin Tel.: 030-90229-3602/ -3603 Fax: 030-90299-3373 E-Mail: hygiene@ba-sz.berlin.de D-61352 Bad Homburg v. d. Höhe Umweltmedizini- sche Beratungs- stelle Fachbereich Gesundheitsdienste Hochtaunuskreis Abteilung Umweltmedizin Brandenburg D-14767 Brandenburg an der Havel Gesundheitsamt Umweltbezogener Gesundheitsschutz Stadt Brandenburg an der Havel D-14943 Luckenwalde Gesundheitsamt Landkreis Teltow- Fläming Bremen Gesundheitsamt Bremen Hamburg Gesundheitsämter Hamburg, überbezirk- lich D-35392 Gießen D-35394 Gießen Hessen Umweltmedizinische Ambulanz Institut für Hygiene und Umweltmedizin Universitätsklinikum Gießen und Marburg Umweltmedizinische Beratung Landkreis Gießen – Gesundheit D-60313 Frankfurt am Main Medizinische Dienste Gesundheitsamt Edith Friedrich Klosterstraße 14 D-14770 Brandenburg an der Havel Tel.: 03381-58-5315 Fax: 03381-58-5304 E-Mail: Edith.Friedrich@ Stadt-Brandenburg.de Dr. Hans Floss Am Nuthefließ 2 D-14943 Luckenwalde Tel.: 03371-608-3811 Fax: 03371-608-9050 E-Mail: Hans.Floss@teltow- flaeming.de Für gesundheitliche Fra- gen, die den hygienischen und umweltmedizinischen Bereich betreffen, erkundi- gen Sie sich bitte bei Ihrem örtlichen Gesundheitsamt (Arbeitsbereich Umwelt- hygiene). Für gesundheitliche Fra- gen, die den hygienischen und umweltmedizini- schen Bereich betreffen, erkundigen Sie sich bitte im Gesundheitsamt Ihres Bezirkes. Friedrichstraße 16 D-35392 Gießen Tel.: 0641-985-41451 Fax.: 0641-985-41459 E-Mail: krankenhaushygie- ne@uniklinikum-giessen.de Frau Zerbe Riversplatz 1-9 D-35394 Gießen Tel.: 0641-9390-1618 Fax: 0641-9390-1605 E-Mail: gesundheitsamt@ landkreis-giessen.de Breite Gasse 28 D-60313 Frankfurt am Main Tel.: 069-212-38971 Fax: 069-212-30475 E-Mail: info.hygiene@stadt- frankfurt.de Ludwig-Erhard-Anlage 1-5 D-61352 Bad Homburg v. d. Höhe Frau Dr. Dr. Birgit Lin- denthal (Ärztliche Leitung) Tel.: 06172-999-5800 Fax: 06172-999-9806 E-Mail: birgit.lindenthal@ hochtaunuskreis.de Dr. Martina Schirmer (Stellv. ärztliche Leitung) Tel.: 06172-999-5810 Fax: 06172-999-9806 E-Mail: martina.schirmer@ hochtaunuskreis.de Volker Gath (Hygiene- inspektor, Teamleitung) Tel.: 06172-999-5841 Fax: 06172-999-9806 E-Mail: volker.gath@hoch- taunuskreis.de D-18055 Rostock D-18057 Rostock Mecklenburg-Vorpommern Gesundheitsamt Hygiene und Infektionsschutz Sachgebiet Umweltmedizin Elke Schünemann Paulstraße 22 D-18055 Rostock Tel.: 0381-381-5374 Fax: 0381-381-5369 E-Mail: elke.schuenemann@ rostock.de Umweltmedizinische Beratungsstelle Landesamt für Gesundheit und Soziales Mecklen- burg-Vorpommern Dr. med. Gerhard Hauk Gertrudenstraße 11 D-18057 Rostock Tel.: 0381-4955-342 Fax: 0381-4955-354 E-Mail: gerhard.hauk@ lagus.mv-regierung.de D-17475 Greifswald Institut für Hygiene und Umweltmedizin Universitätsmedizin Greifswald Prof. Dr. med. Axel Kramer Ferdinand-Sauerbruch- Straße D-17475 Greifswald Tel.: 03834-86-4820 E-Mail: kramer@uni-greifswald.de D-30449 Hannover D-30625 Hannover Niedersachsen Umweltmedizinische Beratungsstelle für Ärzte Niedersächsisches Landesgesundheits- amt (NLGA) Abt. Umweltmedizin, -hygiene und -epide- miologie Medizinische Hoch- schule Hannover Institut für Arbeitsmedizin Betriebsärztlicher Dienst Dr. med. Roland Suchen- wirth Roesebeckstraße 4-6 D-30449 Hannover Tel.: 0511-4505-300 Fax: 0511-4505-140 E-Mail: roland.suchenwirth@ nlga.niedersachsen.de Dr. med. Thomas Rebe Carl-Neuberg-Straße 1 D-30625 Hannover Tel.: 0511-532-3499 E-Mail: rebe.thomas@ mh-hannover.de 52 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

UMWELTMEDIZINISCHE BERATUNGSSTELLEN/ADRESSEN D-66119 Saarbrücken D-66421 Homburg/ Saar D-04103 Leipzig D-04129 Leipzig Saarland Zentrum für Arbeits- und Umweltmedizin Landesamt für Umwelt- und Arbeitsschutz Universitätsklinikum des Saarlandes Klinik für Innere Medizin V – Pneumo- logie, Allergologie, Beatmungs- und Umweltmedizin Sachsen Institut für Hygiene, Krankenhaushygiene und Umweltmedizin Universitätsklinikum Leipzig AöR Dr. Michael Heger Don-Bosco-Straße 1 D-66119 Saarbrücken Tel.: 0681-8500-1500 Fax: 0681-8500-1509 E-Mail: m.heger@lua.saarland.de Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Robert Bals (Klinikdirektor) Kirrberger Straße – Gebäu- de 91 D-66421 Homburg/Saar Tel.: 06841-16-23633 E-Mail: info.m5@uks.eu Tel.: 06841-16-23600 E-Mail: robert.bals@uks.eu Univ.-Prof. Dr. med. Iris F. Chaberny (Direktorin) Johannisallee 34, Haus L D-04103 Leipzig Tel.: 0341-97-15600 Fax: 0341-97-15609 E-Mail: iris.chaberny@medi- zin.uni-leipzig.de Städtisches Klinikum „St. Georg“ Leipzig Ambulanz für Kinder und Jugendliche/ Umweltmedizin/ Haus 26 Dr. Ulrike Diez Delitzscher Straße 141 D-04129 Leipzig Tel.: 0341-909-3661 Fax: 0341-909-3669 E-Mail: ulrike.diez@sanktgeorg.de D-39104 Magdeburg Sachsen-Anhalt Umweltmedizinische Beratungsstelle Lan- desamt für Verbrau- cherschutz Sachsen- Anhalt Fachbereich 2 – Hygiene Dr. med. Constanze Gottschalk Große Steinernetisch- straße 4 D-39104 Magdeburg Tel.: 0391-2564-200 Fax: 0391-2564-192 E-Mail: fb2@sachsen-anhalt.de Schleswig-Holstein D-24105 Kiel Landesamt für soziale Dienste Umweltbezogener Gesundheitsschutz Dr. med. Claudia Röhl Brunswiker Straße 4 D-24105 Kiel Tel.: 0431-988-4330 Fax: 0431-988-4329 E-Mail: ugs@lasd.landsh.de D-25821 Riddorf/ Breklum D-07740 Jena Umweltmedizinische Ambulanz DIAKO Nordfriesland GmbH Abteilung für Psychosomatik und Umweltmedizin Birgitt Bock Gammeltoft 8-15 D-25821 Riddorf/Breklum Tel.: 04671-408-3001 Fax: 04671-408-3809 E-Mail: birgitt.bock@diako.de Thüringen Umweltmedizinische Ambulanz (ruht derzeit) Institut für Arbeits-, Sozial-, Umwelt- medizin und Umwelthygiene Klinikum der FSU Jena Dr. Ingrid Nebe (Dekanat der Medizinischen Fakultät, übergangsweise Ansprech- partnerin) Jahnstr. 3 D-07740 Jena Tel.: 03641-933-017 Fax: 03641-933-013 E-Mail: Dekanat@med. uni-jena.de 54 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 2019

HYGIENEPREIS Hygiene-Preis der RUDOLF SCHÜLKE STIFTUNG Der Preis wird im Jahr 2020 für hervorragende wissen- schaftliche Untersuchungen auf den Gebieten Arbeiten zur Verbreitung und Bekämpfung antibiotika- resistenter Erreger sind besonders erwünscht. • HYGIENE – INFEKTIONSPRÄVENTION • ÖFFENTLICHE UND GLOBALE GESUNDHEIT ausgeschrieben. Erwünscht sind Originalarbeiten (keine Reviews, Edito- rials, Letters), die sich mit der Prävention und Kontrolle übertragbarer Erkrankungen befassen. Berücksichtigt werden Originalarbeiten zur Entwicklung und Anwendung von Präventions- und Kontrollstrate- gien ebenso wie Verfahren zur Antiseptik, Desinfektion, Reinigung und deren Bedeutung für die Patientensicher- heit. Originalarbeiten über den Zusammenhang zwischen sol- chen Anwendungen und Fragen der Patientensicherheit sind ebenso erwünscht wie Arbeiten über hieraus resultierende Konsequenzen für die Öffentliche und Globale Gesundheit. Pro Bewerbung kann nur eine Originalarbeit eingereicht werden, die nach dem 1. Januar 2017 in einer wissenschaft- lichen Zeitschrift oder einer Schriftenreihe in deutscher oder englischer Sprache erschienen ist bzw. über deren Annahme eine Bescheinigung des Herausgebers vorgelegt wird. Der Preis ist dotiert mit € 15 000 und wird im Rahmen einer Feierstunde verliehen. In Ausnahmefällen kann der Preis zur Hälfte geteilt werden. Über die Verleihung ent- scheidet eine Jury aus Vorstands- und Beiratsmitgliedern der Rudolf Schülke Stiftung, deren Beschluss unanfechtbar ist. Der Rechtsweg bleibt ausgeschlossen. Bewerber möchten ihre Arbeit bis zum 01. April 2019 als pdf- Datei per E-Mail an andrea.rodewald@schuelke.com senden. Die Fachvertreter an den Universitäten und entsprechen- den Institutionen können Vorschläge für die Verleihung des Preises an die gleiche Adresse richten. 56 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1) 56 (2019) © ecomed MEDIZIN, ecomed-Storck GmbH, Landsberg

en. F en. F en. A naly Daten. Fakten. Analysen. akt naly sen. tDa Umweltmedizin d eltmltmed l Umweltmedizin Umweltmedizin Umweltmedizin Umweltmedizin · Umweltmedizin · Hygiene Arbeitsmedizin Arbeitsmedizin gienee··AA AArbeit Journal of En Journal of En vironmen ir onmen tal and Oc cupa cupa tional H tional H ealth S cienc cienc es Fundiert. Geprüft. Übersichtlich aufbereitet. undier F .et tlich aufb tlich aufb . Übtüf ersich epr epr . Gt eit er eltmedizin (bis 2012: Umweltmedizin eltmwwe (bis 2012: Um orsc axis) in FFo orsch rra in Forschung und Praxis) ung und P J O U R N A L O F E N V I R O N M E N TA L A N D O C C U P AT I O N A L H E A LT H S C I E N C E S J O U R N A L O F E N V I R O N M E N TA L A N D O C C U P A T I O N A L H E A LT H S C I E N C E S N M E N TA L A N D O C C U P TT I O N A L H E A TT H S C I E NNEICSHTLLAEHLANOITAAPUCCODNALATNEMN J O U R N A L O F E N V I R O NNORIVNEFOLANRUOJ Herausgeber: Thomas Eikmann · Caroline Herr · Ursel Heudor f · Dennis Nowak · Wolfgang Panter Herausgeber: Thomas Eikmann · Caroline Herr · Dennis Nowak · Wolfgang Panter · Jörg S teinmann l Heudor f · Dennis Nowak · WolfgaagfloW·kawoNsinneD·frodueHl · Caroline Herr · Ursel Heudor f Dennis NNsinneDfrodueHlesrU·rreHeniloraC· Herausgeber: Thomas EikmannnnamkiEsamohT:rebegsuareH ang PanterretnaPgna C E SSEC U U EDITORIAL ORIAL EDITORIAL EDIT Gesundheitsrisiken durch Luftschadstoffe: – beirteBmitiehdnuseGehcsihcysP etzzträsbeirteBrüfebagfuufAegithhtciwenie Helfen Fahrverbote weiter? k V V g g p vention der vention der INHALT INHALT T INHALLT Epidemiologie und Bedeutung psychischer Die Rolle der Luftschadstoffe für die Epidemiologie und Bedeut Störungen aus arbeits- und betriebsärztlicher Störungen aus arbeits- und betriebsärztlicher b its und betriebsärztlich Gesundheit (ISEE, ERS) Störungen aus a Sicht – Betrachtung von 4 Studien 4 Studien FAQs Stickstoffdioxid: Gesundheitliche Bedeutung von Grenzwerten Wissenschaftliches Symposium Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen z“ adenkreuz“ „Hygiene im F Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi), der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Infor- Gesundheitsexperten aktiv für den COP23: matik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS), Klimaschutz der Deutschen Gesellschaft für Public Health (DGPH) und der Deutschen Gesellschaft für r erbreitung multiresistenter erbreitung multiresistenter erbreitung multiresistenter erbre Prä Prä n- Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) Flä h n Erreger in 3 ländlich strukturierten Flächen n tion eines regionale tion eines regionale Fachtagung Klimawandel und Gesundheit kreisen unter K MRE-Netzwerkes Erhebung der Risikofaktoren für eine MRE- Besiedelung/Infektion ambulanter Dialyse- patienten im Rahmen der Zertifizierung durch P ein MRE-Netzwerk unter besonderer Berück- Wissen- Die sichtigung der durchgeführten Antibiotikathe- Wissenschaftliche nd Praxis: schaft und Praxis: rapien und der zugrunde liegenden Infektionen März Mär gung der DGAUM vom 7.-9. Jahresta Zusammenarbeit in regionalen MRE-Netz- 2018 in München werken: Eine deutschlandweite Befragung zur Bundes republik Bundes republik Organisation von regionalen Netzwerktreffen Giftinformaat Deutschland, Umweltmedizinische Beratungsstellen und S Ambulanzen in Deutschland tionszentren onsze in Österreich und in der Arbeitsmedizin in ollenwarndienste Vielfalt der ollen und P oordinaatat di a der 58. P P U U G H H G In In In In dieser Form dieser F Foorm dieser Form dieser Form konkurrenzlos! konkurrenzlos! koonk k konk konk konk konk urrenzlos! urrenzlos! konkurrenzlos! Einfach nach- Einf faach nach- Einfach nach- Einfach nach- schlagen, fundier schlagen, fundier schlagen, fundier schlagen, fundier schlagen, fundiert schlagen, fundiert t schlagen, fundiert schlagen, fundiert argumentieren! argumentieren! argumentieren! argumentieren! Nr. 1 2018 Band 23 Nr. 1 2018 Band 24 Nr. 1 2019 Band 23 N r Eikmann/Herr/Nowak/Panter/Steinmann (Hrsg.) Umweltmedizin · eltmedizin · wUm eltmedizin · Hygiene · Arbeitsmedizin giene · A Hy eitsmedizin ISSN 2195-9811 Erschein t sechsfal jähr t sechsfal jähr br b lich orma orma tionen eltmedizin, eltmedizin, Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und G eltmedizin und eltmedizin und esellschaf giene er , v , vet undier F lässliche F achinf agen der Um zu brisan en F r t en F w giene und A giene und A Hy eitsmedizin br envärP Präventiv medizin tiv medizin tiv medizin GHUP)/S ( ociet tal and P ublic Health S tal and P En y of H cienc t für Hy onfen , Um gy es vir w iene iene , tsb tsb Originalartikeln O eln Übersichtsbeiträgen Üb ägen eitr ersich riginalar tik und ofrP (Peer review) w) (P w) . Dr eer r T. viee hofas Eik hofas Eik ervent fahr Gutachtenverfahren en G fann und utach – dadur ch hohe Exper tise rA eitW, der Service-Forum -Fevic erS umor der Uf beitsfedizin: L br , Reieffe ensionen, eser ez beitsfedizin: L bildung , uf w bildung eltfedizinische B er w eltfedizin, H eltfedizin, H gy iene und er erVVe aer anstaltungsk tungsst ellen ... alen- Weitere Infos unter Weitere Infos unter www.ecomed-umweltmedizin www.ecomed-umweltmedizin Jahresabonnement: Jahresabonnement Print Nur Online: : € 2 € 1 9, 9, -ZIP Einz Jahr eitschr eitschr ugang: t: elhef esabo der Z € 2 9, ,– € if en.) t if Jahr esbeitr ag en thalt G G ! ! t t l l a a h h e e b b r o v n e g n u r e d n Ä d n u r e f ü t r r i s i e r P 9 1 / 2 0 d n a t s s n o i t k a d e R